Bol u donjem dijelu leđa: Što novo znamo o starom problemu?

Bol u donjem dijelu leđa, lumbago, bol u križima ili jednostavno križobolja izuzetno je čest simptom kod ljudi diljem svijeta i javlja se u svim dobnim skupinama, od djece do starijih osoba. Jedan je od najčešćih razloga posjete liječniku. Fascinantna je činjenica da bol u donjem dijelu leđa i dalje ostaje vodeći globalni uzrok invaliditeta općenito, kako kod muškaraca tako i kod žena. To je najčešći uzrok  bolovanja i prijevremenog umirovljenja u Europi. Uzrokuje više izgubljenih radnih dana od bilo kojeg drugog poremećaja mišićno-koštanog sustava.

Pacijenti često traže informacije o križobolji na internetu, ali dostupne informacije variraju po kvaliteti, pouzdanosti, ali i razumljivosti. Zadnjih 30-tak godina su se saznanja od uzrocima i liječenju križobolje značajno promijenili. Neke od trenutačno dostupnih informacija na internetu čak i nisu u skladu s modernim znanstvenim spoznajama. Stoga, nije ni čudo da pacijenti u “šumi” različitih informacija teško pronalaze one relevantne i pouzdane.

U članku ću pokušati dati odgovor na neka o najvažnijih pitanja: Što uzrokuje bol u donjem dijelu leđa? Može li se slikanjem kralježnice otkriti uzrok boli? Koja je vrsta liječenja učinkovita, a koja ne? Koliko traje oporavak?

Cilj mi je pružiti relevantne, visoko kvalitetne informacije koje se temelje na dokazima i koje će biti razumljive pacijentima. U članku čemu naizmjence koristiti termine bol u donjem dijelu leđa, lumbago, bol u križima i križobolja jer imaju isto značenje.

Krenimo i uvedimo križobolju u 21. stoljeće!

Što je bol u donjem dijelu leđa?

Bol u donjem dijelu leđa je simptom, a ne bolest i može nastati zbog različitih poznatih ili češće, nepoznatih razloga. Obično se definira kao bol koja se je prisutna na području između donjih rubova rebra i nabora stražnjice. Ponekad je praćena boli u jednoj ili obje noge. Neke osobe s bolovima u donjem dijelu leđa imaju povezane neurološke simptome u nogama kao što su slabost mišića i poremećaj osjeta.

Koliko je česta bol u križima?

Bol u leđima iznimno je česta pojava u našem društvu. Pacijenti s lumbagom čine najveći udio među osobama koje posjećuju fizijatrijske ambulante. Broj slučajeva raste svake godine i pokazuje tendenciju rasta. Koji je razlog? Ne možemo jasno uprti prstom u jednog krivca, ali se smatra da sjedilački način života, manjak fizičke aktivnosti, stres doma i na radnom mjestu te povećano opterećenje na radnom mjestu pogoduju nastanku bolova u donjem dijelu leđa.

Bol u donjem dijelu leđa javlja se u svim dobnim skupinama, od tinejdžerske dobi do duboke starosti. Okvirno 40% adolescenata u dobi od 9 do 18 godina prijavljuje da su imali bol u donjem dijelu leđa. Većina odraslih će u nekom trenutku tijekom života iskusiti bol u donjem dijelu leđa, čak njih 80%. Bol u donjem dijelu se najčešće javlja u srednjoj životnoj dobi i nešto je češća je kod žena nego kod muškaraca.

Zašto nastaje bol u donjem dijelu leđa?

Ovo je jedno od najčešćih pitanja koje pacijenti s bolovima u donjem dijelu leđa postavljaju liječnicima. Odgovor međutim nije jednostavan i nemali broj pacijenata ostane nezadovoljan pruženim objašnjenjem. Unatoč dugogodišnjim znanstvenim naporima i dalje nema jasnog odgovora koji bi zadovoljio liječnike i pacijente.

Bol u leđima može potjecati iz različitih struktura kralježnice, poput kostiju, intervertebralnih diskova, zglobova, ligamenata, mišića, živaca ili krvnih žila. Prirodno i logično bi bilo pomisliti da je došlo do nekog oštećenja određene strukture u kralježnici što onda uzrokuje bolove. Također je prirodno pomisliti da se onda to “oštećenje” može nekim pretragama prikazati, te samim time otkriti i uzrok boli. Međutim istina je nešto drukčija.

Naime, kod većine ljudi koji se suočavaju s bolovima u donjem dijelu leđa, unatoč svoj dostupnoj dijagnostici, specifičan izvor boli ne može se identificirati. Stoga se takva bol naziva  nespecifična bol u donjem dijelu leđa ili nespecifična mehanička križobolja. Većina svih križobolja, njih preko 95%, spada u ovu kategoriju.

Točan uzrok križobolje možemo otkriti u svega 5-10% osoba s bolovima u donjem dijelu leđa. To su uglavnom ozbiljna medicinska stanja koja zahtijevaju točnu dijagnozu i specifično liječenje. Navodimo neke od specifičnih uzroka bolova u križima:

• zloćudne bolesti
• prijelomi kralježnice
• infekcija
• upalni poremećaji poput spondiloartritisa

Rizični faktori na nastanak križobolje

Spomenuli smo da ne znamo točno zašto nastaje bol u donjem dijelu leđa međutim postoji niz okolišnih i osobnih čimbenika koji utječu na pojavu i tijek križobolje. Neki od tih čimbenika su promjenjivi, dok drugi nisu. Navest ćemo najvažnije rizične faktore za nastanak prve epizode križobolje, a koji su također i faktori za sve ponovljene epizode:

• Ako ste prethodno imali epizodu bolova u donjem dijelu leđa imate povećan rizik od novih epizoda
• Osobe s lošim mentalnim zdravljem, koje pate od depresije ili anksioznosti, također su podložnije riziku.
• Niska razina edukacije, radno preopterećenje na poslu, stres, monoton posao, nezadovoljstvo na poslu rizični su faktori za nastanak križobolje
• Pušenje, pretilost, niska razina tjelesne aktivnosti povezuju s lošijim općim zdravljem. Ali također su povezani s pojavom epizoda bolova u donjem dijelu leđa ili razvojem trajnih bolova u donjem dijelu leđa.
• Dokazan je i genetski utjecaj na sklonost razvoju bolova u križima te on iznosi od 21% do 67%.
• Prisilni neugodni položaji, težak fizički rad, umor ili distrakcija tijekom aktivnosti su povezani s povećanim rizikom od nove epizode bolova u donjem dijelu leđa.
• Radnici izloženi stalnom podizanju, savijanju, neugodnim pozama tijekom rada te oni koji izvode fizički zahtjevne radnje također su pod povećanim rizikom za razvoj bolova u donjem dijelu leđa.
• Osobe s drugim kroničnim stanjima, kao što je astma, glavobolja ili dijabetes, vjerojatnije će  imati bolove u donjem dijelu leđa nego osobe koje su u dobrom zdravstvenom stanju.

Što boli? Koje tkivo ili struktura kralježnice uzrokuje bol u donjem dijelu leđa?

Ranije smo spomenuli da neka tkiva odnosno strukture koje činu kralježnicu mogu biti izvor boli u leđima. Spomenuli smo također da u većini slučajeva kliničkim niti radiološkim pretragama ne možemo otkriti tkivo koje je uzrok boli kod pojedine osobe.

Kako onda možemo tvrditi da neka struktura može biti uzrok boli? Do tog se zaključka došlo medicinskim istraživanjima koja su pokazala da nekoliko struktura lumbalne kralježnice posjeduje receptore “osjetila” za bol. Ove strukture uzrokuju bol kada su podražene u eksperimentalnim uvjetima što se najčešće postiže ubrizgavanjem različitih kemijskih ili fizikalnih iritansa ili mehaničkim podraživanjem (rastezanje, pritiskanje..).

Glavni mogući generatori (izvori) boli u donjem dijelu leđa su:

• mišići i ligamenti
• intervertebralni disk
• fasetni zglobovi
• završne ploče kralježaka (end plates)

U tekstu ispod proći ćemo kroz najvažnije strukture koje čine kralježnicu i raspraviti njihov utjecaj na bol u donjem dijelu leđa.

Intervertebralni disk

Intervertebralni disk je meki gelasti jastučić smješten između trupova kralježaka koji djeluje kao amortizer i omogućuje nesmetanu pokretljivost kralježnice. Sastoji se od čvršćeg vanjskog prstena (anulus fibrosus) te mekane želatinozne jezgre (nucleus pulposus). Većina receptora za bol nalazi se u vanjskom prstenu diska, anulus fibrosus. Disk s godinama degenerira, tj. gubi svoju nekadašnju strukturu što se očituje smanjenjem visine samog diska. Degeneracija diska je uobičajeni proces tijekom starenja. Zbog degeneracije diska i slabljena vezivnih vlakana vanjskog prstena diska često dolazi i do ispupčenja mekane jezgre što zovemo hernija diska.

Uzrokuje li degeneracija intervertebralnog diska bol u donjem dijelu leđa? U eksperimentalnim uvjetima oko 2/3 pacijenta javlja neku bol prilikom podraživanja anulusa. Kako stoje stvari u stvarnom svijetu? Iako određeni radiološki i klinički nalazi mogu ukazivati na to da bol dolazi od diska, treba imati na umu da je degeneracija diska vrlo česta i kod ljudi koji nemaju nikakve bolove.

Za sada ne postoji niti jedna pretraga koja bi precizno utvrdila da je problem s diskom uzrok boli kod pojedinca. Druga je situacija ako diskus hernija uzrokuje kompresiju spinalnog živca i razvije se klinička slika išijasa. U ovom slučaju je poveznica između bolesti diska i boli mnogo očitija. 

Poveznica između degeneracije diska i križobolje nije toliko jasna, dok je mnogo jasnija u slučaju diskus hernije i išijasa.

Fasetni zglobovi

Možemo zaključiti da se samo na temelju kliničkog pregleda i slikovnih pretraga ne može pouzdano utvrditi jesu li fasetni zglobovi glavni uzrok boli kod pojedinaca. Iako degeneracija može biti prisutna, naročito kod ljudi starije životne dobi, to ne mora nužno značiti da je ona izvor vaših simptoma.

Završna ploča (end plate) i Modic promjene

Što smo do sada saznali o uzroku boli u donjem dijelu leđa? Možemo zaključiti da učestalost degenerativnih promjena kralježnice raste s dobi. One su prisutne i kod ljudi s križoboljom kao i kod onih bez nje. Degenerativne promjene možemo dobro prikazati slikovnim pretragama, međutim, povezanost promjena na kralježnici vidljivih na radioloških snimkama poput magnetske rezonance i boli u križima je kontroverzna. To znači da vidljive degenerativne promjene, “oštećenja kralježnice” uglavnom ne možemo okriviti za nastanak boli. Ako i postoji povezanost između degenerativnih promjena i boli ona je mala ili beznačajna.

Nažalost, kliničkim pregledom i snimanjem kralježnice u većine pacijenata unatoč napretku tehnologije ne možemo otkriti točan uzrok boli!

Što nam slikovne pretrage govore o uzroku križobolje?

U današnje vrijeme je snimanje kralježnice različitim tehnikama (rendgen, magnetska rezonanca) kod osoba s bolovima u donjem dijelu leđa gotovo pravilo. U ovom poglavlju ćemo raspraviti što se kojom pretragom može vidjeti te kada je preporučeno učiniti pojedinu pretragu.

Rendgen kralježnice

Rendgen kralježnice je obično prva pretraga na koju liječnik pošalje pacijenta s boli u donjem dijelu leđa. Štoviše u svakodnevnoj praksi gotovo pa i nema osobe koja ima bol u donjem dijelu leđa, a da nije učinila RTG (rendgen) kralježnice. Rendgenska snimka kralježnice koristi se za prikaz kostiju i struktura kralježnice, ali ima značajna ograničenja u prikazu mekih tkiva.

Pomaže li rendgen kralježnice otkriti izvor boli? U velike većine pacijenata (njih preko 98%) rendgenom kralježnice ne možemo otkriti uzrok boli. Rendgen kralježnice potrebno je učiniti samo u slučajevima kada se sumnja na:

• prijelom kralježnice nakon traume
• osteoporotični prijelom kod starijih osoba
• maligni proces (tumor) koji je doveo do razaranja kralješka

U svim drugim slučajevima rendgen je beskoristan kao pretraga za otkrivanje uzroka boli u donjem dijelu leđa.

Magnetska rezonanca kralježnice (MR)

Zaključili smo da magnetskom rezonancom možemo puno toga vidjeti, međutim pitanje je, kako možemo iskoristiti taj nalaz za planiranje liječenja pacijenta?

Ranije smo napomenuli da čak 90-95% križobolja spada u nespecifičnu križobolju bez jasnog uzroka.

Samo je 5-10% svih bolova u donjem dijelu leđa uzrokovano ozbiljnim stanjem koje iziskuje snimanje.

Brojna istraživanja su pokazala da snimanje kralježnice ne doprinosi liječenju i može uzrokovati više štete nego koristi, uključujući nepotrebne intervencije te stres i anksioznost pacijenata. Nalazi poput degenerativnih promjena ili hernije diska često su prisutni kod osoba bez simptoma i rijetko su uzrok boli, no mogu izazvati zabrinutost kod pacijenata ako im nisu pravilno objašnjeni. Nepotrebno snimanje može prikazati brojne “slučajne nalaze” te dovesti do nepotrebnih daljnjih pretraga, specijalističkih pregleda ili čak operacija!

Kada je potrebno učiniti MR snimanje?

Magnetsku rezonancu lumbalne kralježnice opravdano je učiniti ako sumnjamo u neki specifičan uzrok boli u donjem dijelu leđa. Tu prije svega mislimo na:

• Sumnja na karcinom
• Teški ili progresivni neurološki deficiti ( slabost mišića nogu, gubitak osjeta, gubitak kontrole stolice ili mokrenja)
• Sumnja na infekciju
• Upalni proces
• Sumnja na prijelom kralješka
• Ankilozantni spondilitis
• Klinički znakovi kompresije korijena živca
• Planirana operacija lumbalne kralježnice
• Sindrom kaude ekvine

Mnogi pacijenti sami traže ili očekuju snimanje kralježnice

Pacijenti često očekuju te ponekad i sami traže snimanje snimanje jer vjeruju da će isključiti ozbiljan uzrok boli i precizno identificirati uzrok, čime bi se omogućio bolje prilagođen i ciljani tretman. Kako smo pokazali, ovakvo razmišljanje premda je logično, nije ispravno.

Ako snimanje neće promijeniti tijek liječenja i konačan rezultat ne treba ga ni raditi.

Imam bol u leđima! Što mi je činiti?

Što mi je činiti? Kako mogu ublažiti bol? Koliko će bol trajati? Hoće li ikada proći? Kako se ponašati? Hoću li ostati invalid? To su samo neka od pitanja koja ljudi s bolovima u donjem dijelu leđa postavljaju. Kod osoba koje imaju bol u leđima po prvi puta može se javiti zabrinutost i osjećaj neizvjesnosti.

Kako izgleda klasična epizoda križobolje?

Bolovi u donjem dijelu leđa obično nastupaju naglo ili postupno tijekom nekoliko dana. Bol može biti oštra ili tupa smještena samo s jedne strane donjeg dijela leđa ili obostrano. Uz bol u leđima česta je i ukočenost u lumbalnom području koja nastaje zbog pretjerane napetosti (grča) mišića uz kralježnicu. Bol može biti lokalizirana ili se širiti prema stražnjici ili nogama, a često se pogoršava pri kretanju ili dugotrajnom sjedenju. Intenzitet boli može biti takav da pacijent unatoč boli relativno neometano može obavljati svoje dnevne obaveze ili bol može biti toliko jaka da se pacijent jedva može ustati iz kreveta i otići na toalet.

U većine pacijenata jaka bol u donjem dijelu leđa se javlja u određenim epizodama i traje od nekoliko dana do nekoliko tjedna. Ove epizode akutne boli mogu se javiti jednom u nekoliko godina ili više puta godišnje. Kod nekolicine pacijenata bol je kronična i dugotrajna. U određenog broja pacijenata bol u donjem dijelu leđa udružena je s neurološkim simptomima.

Prema tome, bol u križima može se manifestirati u nekoliko oblika koji se mogu i preklapati:

• epizoda križobolje (akutna križobolja)
• kronična križobolja
• križobolja udružena s neurološkim simptomima – išijas ili lumboishialgija

Akutna bol u donjem dijelu leđa

Većina epizoda križobolje su relativno kratkog trajanja, od nekoliko dana do nekoliko tjedana, a značajno se poboljšava unutar 6 tjedana od nastanka boli. Bol u donjem dijelu leđa obično prolazi spontano obično ne ostavljajući posljedice, no ponovljene epizode su česte. Smatra se da će oko 1/3  ljudi imati ponovnu epizodu križobolje unutar godine dana nakon oporavka od prethodne epizode. Ipak, velika većina osoba se može vratiti u potpunosti svojim prijašnjim aktivnostima nakon prestanka boli. Polovina pacijenata između epizoda akutne križobolje (lumbago) nemaju nikakvih poteškoća. Međutim, druga polovica osoba s boli u donjem dijelu leđa imaju trajne ili fluktuirajuće boli niskog do umjerenog intenziteta.

Bol u donjem dijelu leđa sve se više shvaća kao dugotrajno stanje s varijabilnim tijekom, nego kao niz nepovezanih epizoda križobolje.

Kronična bol u donjem dijelu leđa

Određeni broj pacijenata, njih oko 5%, se nikada u potpunosti ne oporavi od epizode križobolje te njihova bol postaje svakodnevna i dugotrajna. Općenito se može reći da je bol u križima koja traje dulje od 3 mjeseca kronična bol u donjem dijelu leđa.

Kroničnu bol u donjem dijelu leđa ne možemo promatrati samo kao  “produženu” epizodu boli u donjem dijelu leđa jer ona poprima neke druge značajke i značajno utječe na osobu.

Mehanizmi nastanka akutne i kronične boli su različiti. Trajna onesposobljujuća bol u donjem dijelu leđa nije samo rezultat bolnog podražaja koji dolazi iz struktura kralježnice. Naprotiv moramo je promatrati kao kompleksno stanje s višestrukim čimbenicima koji doprinose kako boli, tako i s boli povezanom onesposobljenosti.

Kronična bol u križima rezultat je složenog ispreplitanja različitih čimbenika:

• psihološki čimbenici: stres, anksioznost i depresija mogu značajno utjecati na intenzitet i trajanje boli
• socijalni čimbenici: podrška okoline, radni uvjeti, zadovoljstvo na poslu i životom uopće te životni stil, također igraju važnu ulogu
• biološki čimbenici: degenerativne promjene kralježnice mogu imati manji utjecaj na nastanak kronične boli, dok genetika može imati značajniji utjecaj.
• komorbiditeti (druge bolesti): astma, šećerna bolest, KOPB, glavobolja
• mehanizmi procesuiranja i doživljavanja boli svojstveni svakom pojedincu

Bol u donjem dijelu leđa udružena s neurološkim simptomima – išijas ili lumboishialgija

Termin išijas ili lumboishialgija kojeg koriste liječnici i pacijenti za bolove u križima koji se šire najčešće u jednu nogu do lista ili stopala. Najčešći uzrok išijasa je hernija diska u kombinaciji s lokalnom upalom što dovodi do iritacije i oštećenja živčanog korijena.

Bol  u nozi se obično osjeća u dijelu koji opskrbljuje iritirani živac. Kod išijasa je karakteristično da je bol u nozi jača od bolova u leđima. Bol u nozi se često pogoršava kod kašljanja, kihanja ili napinjanja. U težim slučajevima kod išijasa može biti prisutna slabost mišića nogu, gubitak osjeta ili gubitak refleksa povezanih s određenim živčanim korijenom. U pravilu osobe s bolovima u donjem dijelu leđa i išijasom imaju ozbiljnije simptome te imaju lošije ishode u usporedbi s onima koji imaju samo bolove u donjem dijelu leđa. Intenzitet boli kod išijasa može biti vrlo visok te nerijetko pacijenti navode da nisu nikada u životu osjetili takvu bol.

Iako hernija diska može uzrokovati iritaciju živca i simptome poput išijasa, često se prikazuje na magnetskoj rezonanci (MR) i kod ljudi koji nemaju nikakve simptome. Dobra vijest je da se hernija diska u mnogim slučajevima povlači ili potpuno nestaje sama od sebe tijekom vremena, neovisno o tome je li bol prisutna ili ne.

Rasprava o išijasu bi prelazila granice ovog članka tako da će detaljnije o išijasu biti riječi u drugom članku.

Liječenje

Liječenje akutne i kronične križobolje je u velike većine pacijenata konzervativno, ne-operativno.

Temelj liječenja križobolje je pružanje pacijentima kvalitetnih informacija koje su suvremene i znanstveno utemeljene. Informiranost pridonosi boljem razumijevanju vlastitog stanja, smanjenju straha i anksioznosti te potiče aktivno sudjelovanje u procesu oporavka i prevenciji ponovne pojave križobolje.

Liječenje akutne križobolje

Ranije smo napomenuli da kod akutne epizode boli u donjem dijelu leđa poboljšanje nastupi kod većine ljudi spontano tijekom nekoliko tjedana i u pravilu završava bez posljedica. U akutnoj fazi najbitnije je pružanje savjeta o prirodi, uzrocima, liječenju i prognozi bolova u donjem dijelu leđa. Liječnik treba objasniti pacijentu da nema ozbiljnu bolest i da će simptomi vremenom poboljšati.

Treba izbjegavati odmor u krevetu i svesti ga na najmanju moguću razinu. Savjetuje se ostati aktivan i nastaviti s uobičajenim aktivnostima, uključujući rad.

U akutnoj fazi križobolje nikakve slikovne niti laboratorijske pretrage nisu potrebne ako se ne sumnja na neku ozbiljnu bolest što je vrlo rijetko.

Fizikalna terapija u ovoj fazi je korisna za smanjenje boli međutim nije nužna.  Potrebna je ako je oporavak spor ili kod pacijenata s faktorima rizika za kroničnu križobolju.

Vježbanje je najbolji način za smanjenje bolova. Samostalno ili kao nadopuna vježbanju mogu se koristiti i neke druge metode liječenja kao što su masaža, akupunktura, manualna medicina, Tai Chi i joga. U akutnoj fazi bolova u leđima bol se može smanjiti primjenom lijekova, prije svega NSAR kao što su ibuprofen, diklofenak i drugi.

Koje su vježbe najbolje za bol u donjem dijelu leđa?

Nema jasnih dokaza koji bi pokazivali da je jedan oblik vježbanja bolji od drugoga u liječenju križobolje. Preporučuje se načiniti plan vježbanja koji uzima u obzir individualne potrebe, preferencije i sposobnosti pojedinca. Ne postoji “dobra” vježba i “loša” ili “zabranjena” vježba kod bolova u donjem dijelu leđa. Svaki pacijent ponaosob treba isprobati različite vježbe i vidjeti koji tip njemu najviše odgovara.

Ako se javi bol u leđima tijekom izvođenja neke vježbe to ne znači da se “nešto” u kralježnici oštećuje već samo da ste isprovocirali neku strukturu koja je trenutačno osjetljiva. Vježbe koje izazivaju bol nemojte raditi dok se javlja bol što ne znači da ih poslije nećete moći raditi kada bol u leđima popusti. Niti jedna vježba neće naštetiti Vašim leđima i kralježnici uz uvjet naravno da se ne koriste ekstremni tereti.

Na slikama ispod su neki primjeri vježbi kod lumbaga.

Ista pravila liječenja vrijede i za epizodu išijasa pod uvjetom da ne postoji ozbiljna ili progresivna slabost mišića.

Liječenje kronične križobolje – konzervativne tehnike

Vidjeli smo da je kronična križobolja kompleksan problem stoga se i liječenje razlikuje od akutne križobolje. U liječenju kronične križobolje nikada nije dovoljno primijeniti samo jednu vrstu ili oblik liječenja. Danas se u liječenju koristi najčešće takozvani biopsihosocijalni model koji uzima u obzir povezanost između bihevioralnih, psiholoških i socijalnih faktora. Ove smo faktor ranije opisali kao rizične faktore u nastanku kronične križobolje. U liječenju kronične križobolje koriste se multidisciplinarni rehabilitacijski programi koji uključuju koordinirano vježbanje pod nadzorom, kognitivno-bihevioralne terapije i uporabu lijekova.

U ovom poglavlju proći ćemo većinu terapijskih opcija koji se koriste za liječenje kronične križobolje s osvrtom na njihovi djelotvornost i preporuke za upotrebu.

Iako postoje brojni tretmani i sve više se zdravstvenih resursa troši za liječenje bolova u donjem dijelu leđa, onesposobljenost uzrokovana kroničnom križoboljom i dalje je u porastu.

Fizikalni modaliteti

Elektroprocedure i druge pasivne fizikalne metode poput ultrazvuka, transkutane električne nervne stimulacije (TENS), trakcije, interferentne struje, kratkotrajne dijatermije i potpornih pojaseva, općenito su neučinkovite i ne preporučuje se njihova uporaba.

Lijekovi

Liječenje lijekovima se ne preporučuje kao prva linija liječenja već onda kada savjet, edukacija i vježbanje nije dalo željenog učinka.

Paracetamol nema učinka na bol kod križobolje, a zbog potencijalne štete koju može prouzrokovati njegova uporaba se ne preporučuje.

Klasični analgetici (nesteroidni protuupalni lijekovi NSAR) imaju učinka međutim posjeduju rizik za kardiovaskularne i gastrointestinalne nuspojave. Stoga ih treba primjenjivati racionalno, u što kraćem vremenskom periodu i u najnižoj efikasnoj dozi.

Dugotrajna uporaba opioida kao što je tramadol ili u kombinaciji s paracetamolom se ne preporučuje, jer postoji mogućnost od navikavanja i predoziranja, a ishodi liječenja su lošiji nego bez uzimanja. Opioidi se mogu koristiti kratko vrijeme u akutnoj epizodi križobolje. Dodavanje opioida nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima ne dovodi do većeg smanjenja boli te se ne preporučuje kod liječenja.

Liječenje antiepilepticima kao što su pregabalin ili gabapentin kod kronične križobolje se također pokazalo neučinkovito.

Kanabis

Nema jasnih dokaza za pozitivan učinak kanabisa u liječenju bolesnika s kroničnom boli te se njihova uporaba ne preporučuje.

Injekcije

Od injekcijskih tehnika za liječenje boli u križima najčešće se koriste:

• epiduralne steroidne injekcije (ESI)
• injekcije fasetnih zglobova

Epiduralna steroidna injekcija (ESI) je medicinski postupak u kojem se kortikosteroidni lijek i anestetik ubrizgavaju u epiduralni prostor kralježnice radi smanjenja upale i ublažavanja bolova. Najčešće se koristi kod stanja poput hernije diska, išijasa ili spinalne stenoze. Blokada fasetnog zgloba je postupak ubrizgavanja kortikosteroida i anestetika direktno u fasetni zglob kralježnice.

Kod križobolje bez išijasa ne preporučuje se uporaba epiduralnih steroidnih injekcija (ESI) u kralježnicu kao niti injekcija u fasetne zglobove. Međutim, epiduralna injekcija kortikosteroida u kombinaciji s lokalnim anestetikom može biti dobra terapijska opcija u slučajevima teškog išijasa.

Epiduralne injekcije povezane su s malim kratkoročnim (<4 tjedna) smanjenjem boli, s time da ne pružaju dugoročne koristi i ne smanjuju dugoročni rizik od operacije. Povezane su s rijetkim, ali ozbiljnim nuspojavama, uključujući gubitak vida, moždani udar, paralizu i smrt.

Radiofrekventna denervacija

Radiofrekventna denervacija je postupak koji koristi visokofrekventne struje kako bi se uništili živci koji opskrbljuju određene strukture kralježnice i time smanjila bol.

Ova metoda dolazi u obzir kod pacijenata s kroničnom križoboljom kod kojih konzervativne metode nisu dovele do željenog rezultata.

Regenerativna medicina

Regenerativne terapije poput autologne plazme obogaćene trombocitima (PRP) ili injekcija matičnih stanica u degenerirane lumbalne diskove ili fasetne zglobove imaju za cilj potaknuti regeneraciju diskova i/ili zglobova. Ranije smo spomenuli da postoji slaba veza između radioloških promjena na kralježnici i prisutnosti/odsutnosti bolova u donjem dijelu leđa. Na primjer, degeneracija diska prisutna je kod 54% onih s simptomima bolova u donjem dijelu leđa i 34% onih koji su bez simptoma. To znači da, čak i ako ovi proizvodi uspješno potiču regeneraciju, vjerojatno neće utjecati na bolove u donjem dijelu leđa kod većine ljudi. Trenutno nedostaje dokaza za podršku korištenju autolognih bioloških proizvoda kod osoba s bolovima u donjem dijelu leđa.

Liječenje kronične križobolje – Kirurško liječenje

Kirurško liječenje zahtijevaju pacijenti s teškim ili progresivnim neurološkim oštećenjem, npr. gubitak osjeta ili slabost mišića nogu, nemogućnost kontrole stolice i mokrenja. Najčešće se izvode operacija dekompresija kralježnice tkzv. mikrodiscektomija te spinalna fuzija.

Spinalna fuzija

Spinalna fuzija je kirurški postupak kojim se spajaju dva ili više kralješka radi stabilizacije i smanjenja pokretljivosti u leđnom dijelu kralježnice. Filozofija iza ovog zahvata je sljedeća. Ako smatramo da je degenerirani disk glavni izvor boli, onda se spajanjem kralježaka smanji opterećenje na disk između spojenih kralježaka.

Učinak ovakvog oblika liječenja kod kronične križobolje je tek nešto bolji nego kod konzervativnog liječenja međutim nosi sa sobom brojne rizike.

Dekompresija kralježnice – mikrodiscektomija

Mikrodiscektomija je kirurški postupak dekompresije kralježnice tj, živčanog korijena. Uključuje uklanjanje dijela protrudiranog ili ekstrudiranog  diska kako bi se olakšao pritisak na živčane korijene.

Kirurška dekompresija kralježnice može se razmotriti kod akutnog išijasa kada konzervativni tretmani nisu uspješni, a klinički i slikovni nalazi ukazuju na povezanost simptoma s hernijacijom diska ili spinalnom stenozom.

Kod hernije diska koja uzrokuje išijas, operacija dekompresije dovodi do bržeg i većeg smanjenja boli nego konzervativno liječenje. Iako je rezultat kirurškog liječenja bolji kratkoročno, nakon godine dana razlike se gube te je ishod jednak.

Za simptome povezane s lumbalnom spinalnom stenozom, koristi kirurgije u odnosu na konzervativnu skrb nisu jasne. Pacijenti sa stenozom spinalnog kanala lumbalne kralježnice obično pokazuju poboljšanja s ili bez kirurgije, stoga je konzervativno liječenje prikladna opcija za pacijente koji žele odgoditi ili izbjeći kirurški zahvat.

Utjecaj boli u donjem dijelu leđa na pojedinca

Križobolja može značajno ograničiti svakodnevne aktivnosti, poput kretanja, obavljanja posla ili uživanja u slobodnim aktivnostima, te negativno utjecati na kvalitetu života. Kronična križobolja ima mnogo više negativnih posljedica nego akutna križobolja. Izdvojit ćemo nekoliko bitnih činjenica kako kronična križobolja utječe na život pojedinca:

• Mnogi ljudi koji žive s  kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa imaju poteškoće u ispunjavanju svojih socijalnih očekivanja i obveza.
• Kod osoba koje zbog kronične boli ne mogu ispunjavati svoje radne obaveze te su na dugotrajnom bolovanju postoji rizik od siromaštva.
• Iako osobe koje imaju kroničnu bol u leđima nastoje postići razine zdravlja prije pojave boli, mnogi s vremenom shvate da je taj cilj nerealističan te žive s smanjenim očekivanjima.
• Briga i strahovi o socijalnim posljedicama kroničnih bolova u donjem dijelu leđa
• beznadnost, napetosti u obitelji, povlačenje iz društva, gubitak posla i nedostatak novca, razočaranje susretima s zdravstvenim sustavom samo su neki osjećaji s kojima se suočavaju pacijenti koji boluju od kronične onesposobljujuće križobolje

Prevencija boli u donjem dijelu leđa

Unatoč popularnosti, većina preporučenih mjera za sprječavanje bolova u donjem dijelu leđa, poput ergonomske opreme, pravilnog podizanja tereta, posebnih madraca ili pojaseva, zapravo nije učinkovita. Istraživanja su pokazala da ove metode nemaju stvarnog učinka, unatoč marketinškim tvrdnjama. Znanost ne pruža dovoljno dokaza da bi podržala njihovu uporabu, što znači da je ulaganje u njih često uzaludno.

Jedina dokazana mjera koja smanjuje broj i težinu epizoda križobolje je redovita fizička aktivnost i tjelesno vježbanje. Koji tip vježbi odabrati? Budući da nema dokaza da je jedan oblik vježbanja bolji od drugog, preporučuje se odabir aktivnosti prilagođene vašim potrebama, željama i mogućnostima. Bitno je da je fizička aktivnost redovita i dovoljnog intenziteta. Preporučuje se minimalno 150 minuta tjedno podijeljeno kroz nekoliko dana u tjednu.

Kretanje i vježbanje prema mogućnostima i željama, a NE zabrana kretanja, mirovanje i pošteda!

Bol u donjem dijelu leđa liječenje (zaključak)

Kod akutne boli u donjem dijelu leđa najvažnije je da pacijent dobije potrebne informacije. To podrazumijeva objašnjavanje prirode i prognoze boli s naglaskom da većina slučajeva prolazi unutar nekoliko tjedana bez posljedica. Preporučuje se ostati aktivan, izbjegavati dugotrajni odmor i ležanje u krevetu i nastaviti s uobičajenim aktivnostima čim prije. Korištenja nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAR) može smanjiti bol. Fizikalna terapija u akutnoj fazi je korisna međutim nije neophodna.

Kronična križobolja je kompleksan problem i ne može se liječiti jednom metodom, stoga se u liječenju koristi biopsihosocijalni model. Ovaj model uzima u obzir povezanost između bioloških, psiholoških i socijalnih faktora u nastanku boli kod pojedinog pacijenta. U liječenju kronične križobolje koriste se multidisciplinarni rehabilitacijski programi koji uključuju koordinirano vježbanje pod nadzorom, kognitivno-bihevioralne terapije i uporabu lijekova. Radiofrekventna ablacija kod križobolje fasetnog porijekla daje rezultate na ograničeni vremenski period. Vrijednost ostalih intervencijskih i kirurških metoda u liječenju kronične križobolje je upitna.

Važno je ostati pozitivan jer bol će proći. Pomoć je dostupna. Vaš liječnik će Vam objasniti problem i otkloniti zabrinutost, dati savjet i voditi vas prema ozdravljenu.

18 najvažnijih činjenica vezano za bol u donjem dijelu leđa

KORIŠTENI IZVORI

Knezevic NN, Candido KD, Vlaeyen JWS, Van Zundert J, Cohen SP. Low back pain. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):78-92. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00733-9. Epub 2021 Jun 8. PMID: 34115979.

Clark S, Horton R. Low back pain: a major global challenge. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2302. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30725-6. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29573869.

Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29573870.

Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2368-2383. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29573872.

Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, et al. Low back pain: a call for action. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2384-2388. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30488-4. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29573871.

Buchbinder R, Underwood M, Hartvigsen J, Maher CG. The Lancet Series call to action to reduce low value care for low back pain: an update. Pain. 2020 Sep;161 Suppl 1(1):S57-S64. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001869. PMID: 33090740; PMCID: PMC7434211.

French SD, Nielsen M, Hall L, et al. Essential key messages about diagnosis, imaging, and self-care for people with low back pain: a modified Delphi study of consumer and expert opinions. Pain. 2019 Dec;160(12):2787-2797. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001663. PMID: 31356451.

Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am. 1991 Apr;22(2):181-7. PMID: 1826546.

O’Hagan ET, Cashin AG, Traeger AC, McAuley JH. Person-centred education and advice for people with low back pain: Making the best of what we know. Braz J Phys Ther. 2023 Jan-Feb;27(1):100478. doi: 10.1016/j.bjpt.2022.100478. Epub 2022 Dec 22. PMID: 36657216; PMCID: PMC9868342.

Karchevskaya AE, Poluektov YM, Korolishin VA. Understanding Intervertebral Disc Degeneration: Background Factors and the Role of Initial Injury. Biomedicines. 2023 Oct 6;11(10):2714. doi: 10.3390/biomedicines11102714. PMID: 37893088; PMCID: PMC10604877.

Babińska A, Wawrzynek W, Czech E, Skupiński J, Szczygieł J, Łabuz-Roszak B. No association between MRI changes in the lumbar spine and intensity of pain, quality of life, depressive and anxiety symptoms in patients with low back pain. Neurol Neurochir Pol. 2019;53(1):74-82. doi: 10.5603/PJNNS.a2018.0006. Epub 2019 Jan 7. PMID: 30614517.

Kasch R, Truthmann J, Hancock MJ, Maher CG, Otto M, Nell C, Reichwein N, Bülow R, Chenot JF, Hofer A, Wassilew G, Schmidt CO. Association of Lumbar MRI Findings with Current and Future Back Pain in a Population-based Cohort Study. Spine (Phila Pa 1976). 2022 Feb 1;47(3):201-211. doi: 10.1097/BRS.0000000000004198. PMID: 34405825.

Balza R, Palmer WE. Symptom-imaging correlation in lumbar spine pain. Skeletal Radiol. 2023 Oct;52(10):1901-1909. doi: 10.1007/s00256-023-04305-8. Epub 2023 Mar 2. PMID: 36862178.

Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):769-81. doi: 10.1016/j.berh.2010.10.002. PMID: 21665125.

Jenkins HJ, Downie AS, Maher CG, Moloney NA, Magnussen JS, Hancock MJ. Imaging for low back pain: is clinical use consistent with guidelines? A systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018 Dec;18(12):2266-2277. doi: 10.1016/j.spinee.2018.05.004. Epub 2018 May 3. PMID: 29730460.

Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. BMJ. 2021 Feb 12;372:n291. doi: 10.1136/bmj.n291. PMID: 33579691; PMCID: PMC8023332.

O’Connell NE, Cook CE, Wand BM, Ward SP. Clinical guidelines for low back pain: A critical review of consensus and inconsistencies across three major guidelines. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016 Dec;30(6):968-980. doi: 10.1016/j.berh.2017.05.001. Epub 2017 Jun 9. PMID: 29103554.

MRI and CT Guideline – Low Back Pain in Adults

Oertel J, Sharif S, Zygourakis C, Sippl C. Acute low back pain: Epidemiology, etiology, and prevention: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X. 2024 Mar 1;22:100313. doi: 10.1016/j.wnsx.2024.100313. PMID: 38510335; PMCID: PMC10951075.

Os N, Gradisnik L, Velnar T. A Brief Review of the Degenerative Intervertebral Disc Disease. Med Arch. 2019 Dec;73(6):421-424. doi: 10.5455/medarh.2019.73.421-424. PMID: 32082013; PMCID: PMC7007629.