Spondilolisteza: Uzroci, simptomi i mogućnosti liječenja

Spondilolisteza je stanje obilježeno pomakom jednog kralješka u odnosu na susjedni kralježak. Može se pojaviti na bilo kojem dijelu kralježnice, no najčešće zahvaća lumbalni (donji) dio kralježnice. Spondilolisteza može nastati iz različitih uzroka, uključujući prirođene (kongenitalne) promjene kralježnice, promjene nastale tijekom života poput degenerativnih procesa, ozljeda ili prijeloma, ali i bez jasno utvrđenog uzroka (idiopatska spondilolisteza).

Dok neki pacijenti nemaju nikakve simptome, kod drugih se mogu razviti bolovi u leđima, a u težim slučajevima i neurološki simptomi poput slabosti, trnjenja ili bolova koji se šire u noge. Važno je naglasiti da većina pacijenata ne zahtijeva kirurško liječenje, već se uspješno liječi konzervativnim pristupom.

U ovom članku objasnit ćemo što je spondilolisteza, kako se mjeri težina spondilolisteze, na koji se način postavlja dijagnoza te koje su mogućnosti liječenja.

Što je spondilolisteza?

Spondilolisteza je stanje gdje dolazi do pomaka, “klizanja” jednog kralješka u odnosu na susjedni kralježak. Naziv dolazi iz grčkog jezika i doslovno znači „klizanje kralješka”, što dobro opisuje samu prirodu ovog problema.

Pomak kralješka može biti prema naprijed (antelisteza), u stranu (laterolisteza) ili prema natrag (retrolisteza) u odnosu na susjedni kralježak. Spondilolisteza se može pojaviti na bilo kojoj razini kralježnice, iako je najčešća u donjem (lumbalnom) dijelu kralježnice — osobito na prijelazu između L5 i S1 kralješka.

Može se razviti iz različitih razloga, poput prirođenih promjena u građi kralježnice, degenerativnih promjena kralježnice ili ozljeda. Simptomi mogu biti različiti — od potpunog izostanka tegoba do boli u leđima, ukočenosti i neuroloških simptoma.

Zašto nastaje spondilolisteza i vrste spondilolisteze

Spondilolisteza može imati različite uzroke, ali najčešće nastaje zbog kombinacije mehaničkog opterećenja i postupnog degenerativnog trošenja kralježnice. U nekim slučajevima, prirođene anatomske osobitosti koje narušavaju stabilnost kralježnice dodatno povećavaju rizik za razvoj spondilolisteze. Svi ovi čimbenici mogu postupno dovesti do gubitka stabilnosti i klizanja kralješka (spondilolisteze), pri čemu se stanje s vremenom može pogoršavati.

Spondilolisteza je najčešće povezana s procesom starenja kralježnice (spondiloza) te se najčešće javlja kod osoba starijih od 60 godina — degenerativna spondilolisteza. Postoji i oblik koji je tipičniji za mlađu populaciju — istmična spondilolisteza — koja se češće pojavljuje kod djece, adolescenata i mladih odraslih osoba.

U nastavku donosim najčešće tipove spondilolisteze te kako i zašto nastaju:

1. Displastična (prirođena) spondilolisteza

Displastična spondilolisteza je oblik spondilolisteze koji nastaje zbog prirođenih (kongenitalnih) strukturnih promjena u donjem dijelu kralježnice, najčešće na prijelazu između lumbalne kralježnice i križne kosti (L5–S1). Ove anatomske osobitosti — poput nerazvijenih zglobnih nastavaka kralješka, displastične križne kosti ili blažih oblika spine bifide — smanjuju stabilnost kralježnice.

Zbog promijenjene biomehanike i povećanih sila smicanja na lumbosakralnom prijelazu, kralježak je sklon ranijem i izraženijem klizanju prema naprijed, što može dovesti do težih stupnjeva pomaka i vidljivih deformiteta kralježnice.

2. Istmična spondilolisteza

Istmična spondilolisteza nastaje zbog defekta ili prijeloma dijela kralješka koji se naziva pars interarticularis, što dovodi do gubitka stabilnosti stražnjih elemenata kralježnice. Ova promjena, poznata kao spondiloliza, omogućuje da se tijelo kralješka postupno pomakne prema naprijed.

Najčešće je povezana s ponavljanim mehaničkim opterećenjem, osobito kod adolescenata i mlađih odraslih osoba koje se bave sportovima s učestalim uvijanjem (hiperekstenzijom) donjeg dijela leđa, poput gimnastike, nogometa ili hrvanja. Osobe s prirođeno tanjim pars interarticularisom mogu imati povećan rizik za razvoj ovog oblika spondilolisteze.

Istmična spondilolisteza dijeli se na nekoliko podtipova:

• Tip IIA — stresni frakture (prijelom zamora) pars interarticularisa uzrokovani ponavljanim opterećenjem
• Tip IIB — produljenje pars interarticularisa zbog mikrotrauma i nepotpunog cijeljenja
• Tip IIC — akutni traumatski prijelom pars interarticularisa nastao zbog izravne ozljede

3. Degenerativna spondilolisteza – najčešća

Degenerativna spondilolisteza nastaje kao posljedica postupne degeneracije struktura koje stabiliziraju kralježnicu, ponajprije intervertebralnih diskova i malih zglobova između kralježaka (fasetnih zglobova). S vremenom dolazi do smanjenja visine diska, razvoja artroze fasetnih zglobova i gubitka potpore stražnjeg dijela kralježnice, što povećava opterećenje na prednji dio kralježnice i potiče klizanje kralješka.

Najčešće se javlja na razini L4–L5, a tipična je za stariju populaciju — osobito kod žena — zbog dobnih promjena u gustoći kostiju, elastičnosti ligamenata i biomehanici kralježnice. Degenerativna spondilolisteza je najčešći oblik spondilolisteze kod starijih osoba.

4. Traumatska spondilolisteza

Traumatska spondilolisteza nastaje kao posljedica akutne ozljede kralježnice, najčešće zbog prijeloma ili iščašenja stražnjih dijelova kralješka (osim pars interarticularisa).

Za razliku od drugih oblika, ovaj tip nije posljedica postupnog trošenja, već izravnog djelovanja snažne sile.

Najčešće je povezana s ozljedama poput prometnih nesreća, padova s visine ili teških sportskih trauma. Zbog iznenadnog gubitka stabilnosti kralježnice, traumatska spondilolisteza može biti praćena izraženom boli, deformitetom kralježnice i, u težim slučajevima, neurološkim simptomima, zbog čega zahtijeva brzu medicinsku procjenu i liječenje.

5. Patološka spondilolisteza

Patološka spondilolisteza nastaje kao posljedica bolesti koje oslabljuju strukturu kralježnice, poput tumora, infekcija ili metaboličkih bolesti kostiju. Ovi procesi narušavaju čvrstoću kralježaka i okolnih struktura, čineći kralježnicu podložnijom pomaku i gubitku stabilnosti.

6. Jatrogena (postoperativna) spondilolisteza

Jatrogena spondilolisteza može se razviti nakon operacijskih zahvata na kralježnici, osobito kada je tijekom dekompresije uklonjena veća količina koštanog tkiva. Opsežna laminektomija može oslabiti pars interarticularis i stražnje stabilizacijske strukture, što povećava rizik od iatrogene spondilolize i posljedičnog klizanja kralješka.

Simptomi

Spondilolisteza ne mora uvijek uzrokovati simptome, osobito kada je riječ o blažem stupnju. Mnogi ljudi godinama ne znaju da imaju spondilolistezu jer nemaju bolove ni funkcionalne smetnje.

Kada su simptomi prisutni, najčešći je to bol u donjem dijelu leđa (kod lumbalne spondilolisteze) ili bol u vratu (kod cervikalne spondilolisteze). Ta se bol često ne može jasno razlikovati od boli uzrokovane degenerativnim promjenama kralježnice (spondilozom) i obično se pojačava pri saginjanju, fizičkom opterećenju ili duljem stajanju. Neki pacijenti zbog mehaničke nestabilnosti zahvaćenog segmenta mogu imati oštru bol pri pokretu, npr. kod pregibanja ili uvijanje kralježnice u natrag.

Pomak kralješka često dovodi do suženja prostora kroz koji prolaze živci. Ako pomaknuti kralježak pritišće živčane korijene, mogu se razviti neurološki simptomi poput boli koja se širi u noge, trnjenja, slabosti ili gubitka osjeta. Učinak kompresije dodatno se može pojačati drugim promjenama koje prate degenerativnu bolest kralježnice — poput stvaranja koštanih izdanaka (osteofita), zadebljanja ligamenata, artroze fasetnih zglobova i protruzije intervertebralnih diskova.

Neurološki simptom se često očituju kao:

• oštra ili probadajuća bol koja se širi u nogu (radikularna bol, išijas)
• trnjenje, žarenje ili gubitak osjeta u stražnjici i nogama
• slabost u nozi i osjećaj nestabilnosti pri hodu
• teškoće pri hodanju ili stajanju na dulje vrijeme

Neki pacijenti primjećuju da se simptomi olakšavaju u određenim položajima, primjerice pri ležanju, jer se tada smanjuje pritisak na živčane strukture.

U rijetkim i težim slučajevima, osobito kod značajnog suženja spinalnog kanala, mogu se pojaviti i poremećaji kontrole mokrenja ili stolice, što zahtijeva hitnu medicinsku procjenu.

Kako se dijagnosticira spondilolisteza?

Dijagnoza spondilolisteze započinje razgovorom s pacijentom i kliničkim pregledom. Liječnik procjenjuje držanje tijela, moguću “stepeničastu deformaciju” (osjetan „prijelaz” između kralježaka), naglašenu lumbalnu lordozu te bolnost na dodir i opseg pokreta kralježnice, osobito bol pri opružanju (ekstenziji).

Važan dio pregleda je i neurološka procjena, koja uključuje testiranje mišićne snage, osjeta i refleksa, kako bi se utvrdilo postoji li pritisak na živčane strukture. Neurološki ispadi mogu upućivati na zahvaćenost živčanih korijena.

Laboratorijske pretrage obično nisu potrebne, osim ako postoje znakovi infekcije, upalne bolesti ili metaboličkog poremećaja.

Slikovne pretrage

Osnovna slikovna pretraga za utvrđivanje i procjenu stupnja spondilolisteze je rendgen kralježnice. Ako je potrebno, koriste se i druge radiološke metode (MR – magnetska rezonanca i CT):

• RTG snimke kralježnice (sprijeda, sa strane te funkcionalne snimke) osnovna su metoda za procjenu položaja kralježaka, stabilnosti i stupnja spondilolisteze prema Meyerding klasifikaciji.
• CT (kompjutorizirana tomografija) je najbolja metoda za otkrivanje defekta pars interarticularisa i koštanih promjena, osobito korisna u preoperativnom planiranju.
• MR (magnetska rezonancija) koristi se za procjenu živčanih struktura, diskova i mekih tkiva, te za otkrivanje kompresije živaca.

Važno je naglasiti da prisutnost spondilolisteze na snimkama ne znači nužno da je ona uzrok boli. Mnogi ljudi imaju radiološki vidljiv pomak kralješka, ali nemaju simptome. Stoga slikovne pretrage nisu uvijek nužne niti presudne za odluku o liječenju, osobito ako nema znakova ozbiljne neurološke ugroze.

Snimanja su nužna u hitnim situacijama ili kada postoji sumnja na druge uzroke simptoma — primjerice prijelom kralješka, infekciju ili tumor.

Određivanje stupnja spondilolisteze (Meyerding klasifikacija)

Stupanj težine spondilolisteze određuje se na temelju radiološke slike, pri čemu se procjenjuje veličina pomaka jednog kralješka u odnosu na kralježak ispod njega. Najčešće korišten sustav za procjenu stupnja klizanja je Meyerding klasifikacija, koju je razvio američki kirurg s Mayo klinike.

Meyerdingova klasifikacija temelji se na postotku pomaka kralješka prema naprijed, a dijeli spondilolistezu na sljedeće stupnjeve:

• Stupanj I — pomak od 1% do 25%
• Stupanj II — pomak od 26% do 50%
• Stupanj III — pomak od 51% do 75%
• Stupanj IV — pomak od 76% do 100%
• Stupanj V (spondiloptoza) — pomak veći od 100%, pri čemu kralježak u potpunosti klizi ispred donjeg

Za praktičnu primjenu, klizanje se često dijeli i na dvije grupe:

• Spondilolisteza nižeg stupnja — stupnjevi I i II
• Spondilolisteza višeg stupnja — stupnjevi III, IV i V

Veći stupanj klizanja ne znači nužno jače simptome, ali je povezan s većim rizikom od boli, nestabilnosti i neuroloških tegoba.

Liječenje spondilolisteze

Spondilolisteza može, ali i ne mora uzrokovati tegobe, tj kod nekih osoba može proći potpuno neprimijećeno. Ako se spondilolisteza otkrije slučajno i ne uzrokuje bolove ili druge tegobe, liječenje nije potrebno!

Ako ipak imate simptome — bol u donjem dijelu leđa, trnjenje ili utrnulost u nogama, na raspolaganju su različite metode liječenja koje mogu ublažiti tegobe i olakšati svakodnevno funkcioniranje. U većini slučajeva spondilolisteza se liječi konzervativnim, odnosno nekirurškim metodama, dok se operacijsko liječenje razmatra samo u određenim situacijama.

Ako imate spondilolistezu, preporučuje se ostati što aktivniji — koliko to simptomi dopuštaju. Istodobno, kratkotrajni odmor može pomoći u ublažavanju tegoba, osobito u fazama jače boli. Cilj liječenja je pronaći ravnotežu između aktivnosti i odmora, kako bi se smanjila bol, a pritom očuvala pokretljivost i funkcionalnost.

U nastavku ćemo se usredotočiti na konzervativne mjere liječenja — što možete učiniti sami kako biste si pomogli, koju ulogu imaju vježbe i mogu li one pogoršati stanje, kada su potrebni lijekovi te kako fizikalna terapija može pomoći u kontroli simptoma i poboljšanju kvalitete života.

Što možete učiniti sami da si pomognete?

Postoji niz svakodnevnih mjera koje mogu pomoći u ublažavanju boli i lakšem nošenju sa simptomima spondilolisteze.

• Ostanite aktivni
  Preporučuje se ostati što aktivniji te ako simptomi dopuštaju, zadržati uobičajenu razinu kretanja. Dugotrajno izbjegavanje aktivnosti može dovesti do slabljenja mišića i kostiju te dodatno pogoršati tegobe. Liječnici često savjetuju nastavak svakodnevnih aktivnosti, osobito ako se bol može držati pod kontrolom. Redovito kretanje često ima i pozitivan učinak na raspoloženje.
• Odaberite odgovarajuće aktivnosti
  Neke su aktivnosti prikladnije od drugih. Hodanje — osobito po ravnom terenu ili uz lagani nagib — često je dobro podnošljivo jer se trup prirodno lagano naginje prema naprijed, čime se smanjuje pritisak u donjem dijelu kralježnice. Vožnja bicikla također može biti dobar izbor, kao i leđno plivanje te vježbe u vodi, koje smanjuju opterećenje na kralježnicu.
• Obratite pažnju na držanje tijela
  Blago saginjanje prema naprijed i pravilan položaj zdjelice mogu smanjiti pritisak na živčane strukture. Fizioterapeut može pomoći u učenju pravilnog držanja i pokreta, osobito ako je donji dio leđa slab ili ukočen. Također je korisno često mijenjati položaj tijela tijekom dana, umjesto dugotrajnog sjedenja ili stajanja u istom položaju.

Vježbanje i spondilolisteza — DA ili NE?

U pravilu, vježbanje nije štetno za većinu ljudi s bolovima u leđima, pa tako ni za većinu osoba sa spondilolistezom. Mnogi se boje da će kretanjem dodatno „oštetiti” kralježnicu, osobito kada osjećaju bol. Takav strah je razumljiv — akutna bol često se doživljava kao znak upozorenja — no u većini slučajeva ne postoji ozbiljno ili opasno oštećenje kralježnice.

Unatoč dokazanoj spondilolistezi, vrlo je malo vjerojatno da će se tijekom vježbanja kralježak dodatno pomaknuti i uzrokovati pritisak na živce ili druge strukture. Iako se takav scenarij može činiti logičnim, u praksi je vrlo malo vjerojatan!

Istraživanja pokazuju da osobe koje ostaju aktivne i imaju povjerenja u vlastitu sposobnost kretanja lakše se nose sa simptomima i rjeđe ih doživljavaju kao prepreku u svakodnevnom životu. Suprotno tome, pretjerano usmjeravanje pažnje na bol često je povezano s izraženijim i dugotrajnijim tegobama.

Kako pronaći pravu ravnotežu između vježbanja i odmora?

Pronalaženje prave ravnoteže između aktivnosti i odmora nije uvijek jednostavno. Neki ljudi zbog straha od boli u potpunosti prestanu s mnogim aktivnostima, što s vremenom može dovesti do slabljenja mišića, kostiju i kardiovaskularnog sustava i pogoršanja boli. Osim toga, odustajanje od aktivnosti koje volite i koje su važne u svakodnevnom životu može imati negativan psihološki učinak.

S druge strane, neki nastavljaju sa svim aktivnostima kao i prije zanemarujući svoje tegobe, što često dovodi do pretjeranog opterećenja i pogoršanja simptoma.

Zato je korisno pronaći zdravu sredinu i postupno poboljšavati tjelesnu kondiciju kroz male, ali promišljene prilagodbe:

• razdvajanje većih zadataka i aktivnosti u manje, lakše izvedive cjeline
• postavljanje prioriteta — fokus na ono što je doista važno
• prilagodbu osobnih ciljeva trenutnim mogućnostima
• planiranje unaprijed i pripremu na moguću bol, umjesto reagiranja tek kada se pojavi

Ovakav pristup pomaže zadržati kontrolu nad simptomima i očuvati aktivan, kvalitetan svakodnevni život.

Fizikalna terapija kod spondilolisteze

Fizikalna terapija može pomoći u ublažavanju simptoma, barem privremeno, osobito u fazama pojačane boli. Obuhvaća različite postupke koji imaju za cilj smanjenje boli, poboljšanje pokretljivosti i jačanje stabilnosti kralježnice.

U praksi se često primjenjuju analgetske procedure poput lasera, magneta, ultrazvuka i elektroterapije, koje mogu smanjiti bol i mišićnu napetost. Osim toga, korisna može biti manualna terapija, tijekom koje terapeut posebnim tehnikama mobilizira zglobove i meka tkiva kako bi se poboljšala pokretljivost kralježnice, zdjelice i kukova te smanjila napetost mišića koji utječu na držanje tijela.

Neizostavni dio fizikalne terapije su i vježbe jačanja i korekcije posture, osobito vježbe za mišiće trupa (core) i nogu, koje pomažu u stabilizaciji kralježnice. Ove vježbe pozitivno utječu i na opću kondiciju i pokretljivost.

Ključno je da se s vježbama nastavi i nakon završetka fizikalne terapije te da postanu dio svakodnevne rutine.

Važno je naglasiti da učinak terapije može varirati od osobe do osobe. Nekima odgovaraju toplinski tretmani ili masaže koje doživljavaju kao opuštajuće i ugodne, dok drugima više pomažu aktivni oblici terapije.

Nošenje ortoze (steznika) — dobra ideja ili ne?

Ponekad liječnik može preporučiti ortozu (steznik) koja bi trebala imati svrhu stabilizacije kralježnice i zdjelice i ublažavanje bolova.

Osobno nisam pobornik nošenja steznika kod križobolje.

Ako steznik ipak nosite ne trebate ga nositi stalno niti dulje vrijeme, jer to može dovesti do slabljenja mišića koji stabiliziraju trup i zapravo pogoršati simptome. Ortoze uvijek moraju biti propisane od strane liječnika i koristiti se samo prema uputi stručnjaka.

Lijekovi protiv bolova kod spondilolisteze

Lijekovi mogu ublažiti bol i olakšati kretanje, što pomaže da ostanete aktivni. Najčešće se preporučuju nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR) poput diklofenaka ili ibuprofena. Savjetuje se uzimati ih samo kada je potrebno i u najmanjoj učinkovitoj dozi.

Paracetamol obično ne djeluje na bolove uzrokovane spondilolistezom, stoga nije prva opcija liječenja.

Opioidi poput tramadola nisu učinkovitiji od NSAR-a za ovu vrstu boli, a mogu izazvati ovisnost i niz nuspojava, pa se njihova primjena uglavnom izbjegava.

U određenim situacijama liječnici mogu preporučiti antiepileptike ili antidepresive, koji mogu pomoći kod neuropatske boli kada su živčani korijeni zahvaćeni i uzrokuju trnjenje ili žarenje u nogama međutim kod spondilolisteze njihova je učinkovitost upitna.

Injekcije

Još jedna mogućnost ublažavanja boli kod spondilolisteze su injekcije lijekova, poput steroida i/ili anestetika, direktno u kralježnicu u blizinu suženog dijela spinalnog kanala kako bi se smanjila iritacija živaca. Najčešće se koristi tzv. epiduralna injekcija pri čemu liječnik koristi CT ili rendgensko snimanje kako bi precizno odredio mjesto primjene injekcije.

Važno je znati da ove injekcije obično pružaju privremeno olakšanje i to samo na nekoliko tjedana. Također, mogu imati nuspojave, uključujući krvarenje, infekciju ili oštećenje živca, stoga se primjenjuju samo prema jasnoj indikaciji i pod nadzorom stručnjaka.

Operativno liječenje spondilolisteze

Kod pacijenatakoji imaju spondilolistezu praćenu suženjem spinalnog kanala (stenozom) i simptome koji traju nekoliko mjeseci unatoč konzervativnom liječenju može se razmotriti operacija kralježnice. Važno je naglasiti da šanse za potpuno uklanjanje boli nisu zajamčene, ali operacija može stabilizirati kralježnicu i ublažiti neurološke tegobe.

Kod degenerativne spondilolisteze najčešći kirurški pristup uključuje dekompresiju živčanih struktura, često u kombinaciji s spinalnom fuzijom. Fuzija pomaže stabilizirati kralježnicu, spriječiti daljnje klizanje kralježaka i održati pravilnu biomehaniku kralježnice. Postoje različite tehnike fuzije — stražnja, transforaminalna ili prednja — izbor ovisi o anatomiji, stupnju klizanja i prisutnosti nestabilnosti. Minimalno invazivne varijante tih postupaka ponekad se koriste za smanjenje opterećenja i brži oporavak.

Kod težih slučajeva, tzv. high-grade spondilolisteze, kirurzi ponekad razmatraju i reduciranje klizanja kralješka kako bi se obnovila pravilna sagitalna os kralježnice i smanjio rizik od daljnjih degenerativnih promjena. Međutim, ova metoda zahtijeva visoku stručnost i nosi veći rizik od neuroloških komplikacija. U slučajevima kada je kralježnica u prihvatljivom položaju, može se primijeniti fuzija “in situ“, koja stabilizira kralježnicu bez dodatnog pomicanja kralježaka, čime se smanjuje kirurški rizik.

Nakon operativnog liječenja strukturirana i stručna rehabilitacija neizostavan je dio oporavka.

Život sa spondilolistezom

Važno je razumjeti da ne postoji lijek za spondilolistezu. Bol u leđima i nogama obično je stalna, iako su neki dani bolji od drugih. No unatoč tomu većina pacijenata ipak vodi normalan život. Zbog toga je korisno prihvatiti stanje i biti oprezan prema nerealnim obećanjima o potpunom izlječenju.

Prognoza spondilolisteza niskog stupnja obično je povoljna — mnogi pacijenti ostaju bez simptoma ili imaju samo minimalno pogoršanje tijekom vremena. Kod odraslih s blagim pomakom rijetko dolazi do značajnog napredovanja, iako degenerativne promjene kralježnice, poput propadanja diskova i artroze fasetnih zlgobova, mogu pogoršati kliničku sliku.

S druge strane, spondilolisteza visokog stupnja nosi nešto rezerviraniju prognozu zbog većeg rizika od progresije i komplikacija. Takvi slučajevi često uključuju izraženu mehaničku nestabilnost, poremećaj sagitalnog poravnanja kralježnice i neurološke simptome.

Ipak postoji mnogo toga što možete sami učiniti. Dobro je informirati se o bolesti i primijetiti koje aktivnosti pogoršavaju simptome, a koje ih olakšavaju. Na temelju toga možete prilagoditi dnevne rutine — planirati dovoljno odmora, biti fleksibilniji u aktivnostima i donositi odluke o tome što ćete raditi ovisno o tome kako se osjećate.

U konačnici, svjesno upravljanje simptomima i prilagodba svakodnevnog života često je ključ za dobru kvalitetu života s spondilolistezom, čak i bez potpune eliminacije boli.