Hondromalacija patele: jedan od najčešćih uzroka boli u koljenu

Hondromalacija patele, poznata još i kao patelofemoralni bolni sindrom ili trkačko koljeno, najčešći je uzrok prednje koljenske boli te jedan je od najčešćih uzroka  boli u koljenu u kliničkoj praksi. Hondromalacija patele je razmekšanje hrskavice stražnje strane patele (ivera) različitog stupnja, dok još nema promjena na subhondralnoj kosti. Iako bi ime sugeriralo da se javlja isključivo kod trkača, trkačko koljeno se javlja u raznim populacijama. Često se javlja kod rekreativaca, ali i profesionalnih sportaša: trkača, nogometaša, biciklista, veslača, tenisača, odbojkaša itd. Glavni simptom hondromalacije patele je  bol u prednjem dijelu koljena koja se javlja kod opterećenja flektiranog (savinutog) koljena npr. kod penjanja uza stube, trčanja ili čučanja. U ovom članku ću nastojati pojasniti većinu značajki dijagnoze hondromalaceje patele, istražiti uzroke, simptome i dostupne mogućnosti liječenja.

Kako se radi o stanju koje se često susreće kod sportaša i opće populacije, razumijevanje hondromalacije patele ključno je za učinkovito liječenje. Cilj mi je pružiti čitateljima sveobuhvatan uvid u ovo često stanje koje je uzrokom boli u koljenu. 

Anatomija koljena:

Da bismo bolje razumjeli sadržaj članka i problematiku oko hondromalacije patele, kratko ćemo proći osnovne pojmove vezano za građu koljena.

Koljeno je kompleksan zglob koji povezuje bedrenu kost (femur) s potkoljenicom koja se sastoji od dvije kosti, tibije i fibule. Donji dio bedene kosti koja čini koljenski zglob po sredini ima dublji uzdužni žlijeb (trohleja femura) po kojoj klizi patela ili iver. Taj zglob nazivamo femoro-patelarnim zglobom.

Patela (iver ili “čašica”):

Patela (iver ili “čašica”) je trokutasta kost smještena ispred zgloba koja je uložena u tetivu četveroglavog mišića (kvadricepsa). Tijekom pokreta u koljenu (hod, trčanje, penjanje..) iver klizi duž žlijeba po bedrenoj kosti gore-dolje u središnjoj liniji. Gornjim krajem patela je spojena na tetivu kvadricepsa, a donjim krajem je preko patelarnog ligamenta spojena za gornji pol tibije (goljenične kosti). Osnovni zadatak patele je biti točka oslonca kvadricepsu pri pokretu opružanja koljena (ekstenzija). Patela je brojnim vezivnim strukturama učvršćena za femur i tibiju. Ovime se osigurava stabilnost prilikom pokreta i pravilno klizanje po žlijebu femura. Donja površina patele i površina trohleje femura su obložene glatkom zglobnom hrskavicom.

Što je hondromalacija patele?

Hondromalacija patele je postupno omekšavanje hrskavice ispod patele, što može rezultirati različitim stupnjevima oštećenja. Čimbenici poput prekomjernog stresa na koljenu ili nepravilnog položaja patele tijekom pokreta mogu izazvati pojačano “struganje” i oštećenje hrskavice. Ovaj proces može dovesti do smanjenja debljine hrskavice, stvaranja pukotina i, u težim slučajevima, odlamanja manjih fragmenata hrskavice. Kod dugotrajnog oštećenja hrskavice težeg stupnja može doći do razvoja osteoartritisa (artroze) femoro-patelarnog zgloba.

Stupnjevanje težine hondromalacije patele:

Postoje brojne brojne ljestvice kojima se stupnjuje težina hondomalacije patele međutim najčešće se koristi ona po Outerbridgeu.

  • hondromalacija patele 0 stupnja – normalna hrskavica
  • hondromalacija patele 1. stupnja– abnormalan signal hrskavice na MR koljena, ali bez vidljivih oštećenja
  • hondromalacija patele 2. stupnja – “ljuštenje” površine hrskavice ili fokalna oštećenja hrskavice koji zahvaćaju manje od 50% debljine hrskavice
  • hondromalacija patele 3. stupnja – oštećenja hrskavice koja zahvaćaju više od 50% debljine hrskavice, bez edema kosti
  • hondromalacija patele 4. stupnja – oštećenje hrskavice koje zahvaća punu debljinu hrskavice udruženo s edemom kosti

Kod koga se najčešće javlja hondromalacija patele?

Hondromalacija patele jedno je od najčešćih bolnih stanja koljena u kliničkoj praksi. Najčešće se javlju kod adolescenata te odraslih osoba u drugom i trećem desetljeću života. Češće se javlja kod fizički aktivnih osoba te kod osoba ženskom osoba u omjeru 2:1 naspram osoba muškog spola.

Simptomi kod hondromalacije patele:

Najčešći simptom je bol u prednjem dijelu koljena koja se pogoršava pri čučnju, trčanju, dugotrajnom sjedenju ili korištenju stepenica. Pojedini pacijenti mogu osjećati i ukočenost koljena nakon duljeg sjedenja. Bol obično nije precizno lokalizirana, osjeti se iza ili oko patele. Bol kod hondomalacije patele je najčešće tupa, duboka, ali se može ponekad javiti i oštra bol kod određenih pokreta. Kod oštećenja blažeg stupnja oteklina koljena se rijetko javlja. U nekim slučajevima može biti prisutna slabost i atrofija kvadricepsa. Simptomi mogu biti jednostrani ili obostrani te se mogu razvijati postupno ili iznenada. Mnogi ljudi koji imaju bol u koljenu mogu osjetiti ili čuti pucketanje, krckanje ili škripanje kada pomiču zahvaćeno koljeno. Međutim, to nije razlog za zabrinutost: Ne postoji veze između zvukova koljena i boli ili funkcije koljena. Mnogi ljudi imaju “glasna koljena” bez ikakve boli ili drugih problema s koljenom.

U uznapredovalim stadijima hondromalacije patele ili kada je već došlo do artroze bol može biti konstantna čak i uz pojavu otekline koljena.

Zašto nastaje hondromalacija patele?

Nema jasnog konsenzusa među stručnjacima oko jedinstvenog uzroka hondromalacije patele te se smatra da je više čimbenika odgovorno za nastanak ovog bolnog stanja.

Prepoznato je četiri glavna čimbenika koji doprinose razvoju trkačkog koljena:

  • nepravilan položaj ili nepravilna građa donjih ekstremiteta i/ili patele
  • neravnoteža mišića /napetost donjih ekstremiteta
  • pretjerana fizička aktivnost/preopterećenje
  • trauma.

Preopterećenje ili pretjerana fizička aktivnost:

Od svih navedenih faktora preopterećenje se smatra najznačajnijim faktorom rizika za razvoj trkačkog koljena. Aktivnosti koje značajno opterećuju prednji dio koljena uključuju trčanje, planinarenje, penjanje stepenicama i izvođenje čučnjeva. Sportske aktivnosti poput biciklizma također mogu uzrokovati bol u koljenu, posebno ako vozite po brdima, planinama ili koristite velike brzine.

Preopterećenje je vjerojatnije ako ste aktivnosti izloženi predugo ili prečesto te ako je intenzitet prevelik ili se prebrzo povećava. Istraživanja su pokazala da bol u prednjem dijelu koljena često nastaje kod početnika, natjecateljskih trkača i trkača na duge staze.

Nepravilan položaj donjih ekstremiteta i/ili patele i neravnoteža mišića:

Funkcija femoro-patelarnog zgloba ovisi o složenoj interakciji između statičkih i dinamičkih struktura koje uključuju cijeli donji ekstremitet dok patela klizi po svom žlijebu u bedrenoj kosti.

Mišić kvadriceps normalno povlači patelu preko kraja femura u ravnoj liniji gore-dolje. Kod pacijenata s hondromalacijom patele, patela klizi više lateralno (prema vanjskoj strani) koljena. Smatra se da je kod određenog broja pacijenata nepravilno klizanje patele u žlijebu odgovorno za pojavu simptoma. Ovaj fenomen nazivamo i “maltracking” patele. To skretanje s normalne putanje dovodi do grebanja površine hrskavice ispod patele o femur. Potonje dovodi do oštećenja hrskavice, kronične upale i boli.

Više je razloga zašto može doći do poremećenog klizanja patele, a navest ćemo najčešće:

Displazija trohleje:

Jedan od faktora koji može dovesti do nepravilnog klizanja patele je poremećaj građe samog žlijeba (trohleje) gdje je on najčešće nedovoljno dubok te je neadekvatnog oblika. Takav poremećaj nazivamo displazija trohleje femura.

Mišićni disbalans:

Poznato je da nesklad u mišićnoj snazi noge može dovesti do poremećenog klizanja patele i hondromalacije patele. Pokazalo se da veći utjecaj na ovu pojavu imaju mišići kukova nego same natkoljenice. Manjkava snaga kvadricepsa naročito njegovog unutarnjeg dijela (vastus medialis) može dovesti do poremećenog klizanja patele prilikom pokreta zgloba.

Čak važniju ulogu u funkciji patelofemoralnog zgloba igraju mišići kukova, a posebno mišići abduktori kukova (m. gluteus medius i m. gluteus minimus). Ovi mišići stabiliziraju zdjelicu dok stojimo na jednoj nozi. Pokazalo se da kod osoba koje imaju slabu abduktornu muskulaturu kukova pri čučnju dolazi do unutarnje rotacije bedrene kosti tj. koljeno “pobjegne” prema unutra. Ovime se stvara sila koja vuče patelu prema van uzrokujući nepravilno klizanje po trohleji femura.

Pretjerana aktivnost i zategnutost stražnje lože – hamstrings:

Još jedan potencijalni mehanizam uzroka hondromalacije patele je pretjerana aktivnost mišića stražnje lože te njihova pretjerana napetost. Prenapeti i pretjerano aktivni hamstringsi i mišići stražnje lože potkoljenice dovode do pojačanje kompresije na patelofemoralni zglob prilikom opterećenja. Potonje uzrokuje iritaciju i oštećenje naročito ako postoji nesrazmjer između snage mišića prednje skupine (kvadricepsi) i stražnje skupine (hamstringsi).

Pretjerana napetost ilitibijalne trake:

Ilitibijalna traka je vezivna struktura koja se proteže od bočne strane kuka preko boka natkoljenice te se veže na vanjski dio koljena. Vezivnim vlaknima je povezana s vanjskim dijelom patele. Kod pretjeranje napetosti iliotibijlane trake također događa fenomen “povlačenja” patele prema van prilikom pokreta u koljenu uzrokujući iritaciju patelofemoralnog zgloba. Pojačana napetost iliotibijalne trake je učestala kod trkača , naročito kod nepravilne tehnike trčanja.

Trauma:

Traumatski događaji, pogotovo direktni udarac u prednji dio koljena i patelu mogu dovesti do oštećenja struktura patelofemoralanog zgloba te razvoja hondromalacije patele.

Postavljanje dijagnoze:

Dijagnoza hondromalacije patele se postavlja na temelju klasičnih simptoma te fizikalnog pregleda. Dodatna dijagnostička obrada najčešće nije potrebna međutim može biti indiciana u slučaju neuspjeha konzervativnog liječenja nakon 1-2 mjeseca kako bi se isključili drugi uzroci prednje koljenske boli: patela bipartita, skrivene frakture patele, slobodna zglobna tijela i osteoartritis.  Osteoartritis je vrlo rijedak kod osoba mlađih od 40 godina. Prije završetka puberteta, određeni problemi povezani s rastom mogu uzrokovati bol u koljenu.

Rentgen koljena je rijetko potrebno učiniti se se pokazalo da promjene opisane na slikama slabo možemo povezati s tegobama bolesnika. Rentgenom ne možemo procijeniti stanje hrskavice nego vidjeti promjene koje nastaju u sklopu osteoartritisa. Magnetska rezonanca je metoda izbora za evaluaciju hrskavice koljenskog zgloba međutim rijetko kada je potrebna kod dijagnoze hondromalacije patele.

Druge bolesti koje treba imati na umu:

Druga patološka stanja mogu imitirati simptome trkačkog koljena. Patelofemoralni osteoartritis, Osgood-Schlatterova bolest, plica sindrom, prepatelarni burzitis, iritacija Hoffinog masnog tkiva, saphenous neuritis, tendinopatija kvadricepsa, tendinopatija patele ili prenesena bol od kuka ili leđa. Zbog široke diferencijalne dijagnoze, potrebno je uzeti temeljitu anamnezu i fizikalni pregled kako bi  se prepoznali određeni čimbenici rizika i započelo učinkovito liječnje pacijenta.

Hondromalacija patele – liječenje:

Liječenje  patelofemoralnog bolnog sindroma obično je konzervativno i usmjereno na smanjenje boli, poboljšanje kliznog puta patele u žlijebu te povratak na prethodnu razinu aktivnosti. Operativno liječenje je vrlo rijetko potrebno. Promjene i oštećenja hrskavice su ireverzibilne (nema mogućnost oporavka jednom kad je oštećena), a može se eventualno spriječiti njezino daljnje oštećenje.

Liječenje možemo podijeliti u 2 faze, akutnu i fazu oporavka. 

Akutna faza – faza odmora:

Akutna faza uključuje modifikaciju aktivnosti, a to znači da osobe koje su fizički ili sportski aktivne trebaju smanjiti intezitet i učestalost aktivnosti ili privremeno u potpunosti prestati s aktivnosti kako bi se omogućio oporavak koljena.

U akutnoj fazi pokazali su se učinkoviti lijekovi protiv bolova i upale (NSAR). Lokalni pripravci, kreme, masti s analgetskim djelovanjem imaju manje nuspojava od lijekova koji se uzimaju na usta. Analgetici nisu predviđeni za dugotrajnu uporabu. Pogrešan je pristup uzimanje analgetika uz nastavak fizičke aktivnosti kako bi se izdržala prethodna razina fizičke aktivnosti.

Faza oporavka:

Vježbe imaju za cilj korekciju mišićnog disbalansa:

Nakon akutne faze liječenja i smirivanja boli u koljenu slijedi faza oporavka, gdje je cilj pokušati otkloniti čimbenik koji je vjerojatno doveo do razvoja stanja. Kombinacija vježbi za koljeno i kuk kako bi se povećala snaga natkoljene i zdjelične muskulature te poboljšala pokretljivost i funkcija donjih ekstremiteta najučinkovitija je intervencija. Vježbe za hondromalaciju patele ukljujučuju snaženje mišića kvadricepsa i stražnje lože te vježbe istezanja stražnje lože. Od vježbi za mišiće kukova najveći naglasak treba staviti na vježbe snaženja abduktora i ekstenzora kukova. Vježbe imaju za cilj poboljšati stabilnost i smanjiti opterećenja na hrskavicu koljena. Terapija treba biti individualno prilagođena pacijentu i usmjerena na ispravljanje prisutne disfunkcije.

Vježbe za hondromalaciju patele (patelofemoralni bolni sindrom)

Kinesio taping:

Učinkovita metoda u smanjenju boli i povećanju funkcije se pokazala upotreba posebnih traka koje se lijepe na koljeno, takozvani kinezio taping. Kinezio taping ima za cilj poboljšati klizni put patele kroz žlijeb u trohleji femura i smanjiti klizanje patele prema van. Kineziotaping udružen s vježbama se pokazao učinkovitijim od samo vježbi bez primjene kineziotapinga.

hondromalacija patele - primjena kinesio tapinga
Image by freepik

Steznici (ortoze) za koljeno:

Moguće je koristiti i steznike, ortoze za koljeno te ortoze za stopalo međutim ne postoje jasni dokazi o djelotvornosti ovih metoda.

Upućivanje pacijenta kirurgu nije potrebno i smatra se posljednjom opcijom liječenja. Konzervativna, neoperativna terapija trebala bi se primjenjivati tijekom 24 mjeseca prije razmatranja operativnog liječenja.

Što mogu očekivati ako imam dijagnozu hondromalacija patele?:

Prognoza hondromalacije patele je dobra te većina pacijenta uspijeva staviti simptome pod kontrolu unutar nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. U oko 40% bolesnika tegobe traju i preko godinu dana te se uporno vraćaju. 

Jedna neželjena posljedica kronične hondromalacije patele je razvoj osteoartritisa patelofemoralnog zgloba zbog nepravilnog klizanja patele, što može rezultirati kroničnom boli. Neki pacijenti moraju trajno prekinuti s aktivnostima u kojima su prije uživali zbog pojave boli uzrokovane tim aktivnostima.

Hondromalacija patele: 6 najvažnijih činjenica:

  • hondromalacija patele je jedan od najčešćih uzroka boli u koljenu
  • hondromalacija patele se još naziva i patelofemoralnim sindromom ili trkačkim koljenom
  • glavni simptom je bol koja se pojačava sa aktivnošću i duljim sjedenjem sa savijenim koljenima.
  • glavni uzrok hondromalacije je preopterećenje koljena npr. kod trčanja, planinarenja, penjanja stepenicama i izvođenja čučnjeva.
  • drugi glavni uzrok je abnormalno klizanje patele
  • tretman se sastoji od modifikacije fizičke aktivnosti te ciljanih vježbi koje imaju za cilj osnažiti mišiće kukova i natkoljenica te ispraviti disbalans mišića

Preporuke:

Može biti vrlo frustrirajuće kada više niste u mogućnosti obavljati aktivnosti u kojima ste do sada uživali u mjeri u kojoj ste to ranije činili. Osobe koje pate od bolova u zglobovima često moraju prihvatiti stvarnost da čak ni najiskusniji liječnici ne mogu uvijek identificirati uzrok boli. Liječenje može potrajati, a važno je biti aktivno uključen u taj proces.

Najbolje što možete učiniti jest zadržati pozitivan stav i usmjeriti se na tretmane koji su pokazali učinkovitost. Ako dođete u fazu da morate odustati od omiljene aktivnosti, možete razmotriti isprobavanje drugih aktivnosti koje ne uzrokuju bol, poput vožnje bicikla niskog intenziteta, aqua jogginga ili plivanja. Ako kod sebe prepoznate simptome patelofemoralnog bolnog sindroma nemojte učiniti grešku i uzimati visoke doze analgetika samo kako bi mogli zadržati razinu aktivnosti već reducirajte razinu aktivnosti i potražite pomoć fizijatra.

autor

dr. Ivan Galić

specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, FEBPRM

dr. Ivan Galic

Ivan Galić, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije. Specijalizaciju fizikalne medicine i rehabilitacije stječe 2020. godine. Iste godine polaže ispit pred Odborom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Europske Unije te stječe naslov FEBPRM (“Fellow of the European Board od Physical and Rehabilitation Medicine”). Poseban interes pokazuje za dijagnostiku, rehabilitaciju i liječenje bolnih stanja sustava za kretanje naročito u području koljena i ramena, degeneracije zglobova, tendinopatija, bolnih sindroma kralježnice. Od dijagnostičkih metoda suvereno radi dijagnostički ultrazvuk lokomotornog sustava.

Povezani članci
Istraži druge teme

autor članka

Picture of Ivan Galić, spec. fizijatar

Ivan Galić, spec. fizijatar

Ivan Galić, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije. Specijalizaciju fizikalne medicine i rehabilitacije stječe 2020. godine. Iste godine polaže ispit pred Odborom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Europske Unije te stječe naslov FEBPRM (“Fellow of the European Board od Physical and Rehabilitation Medicine”). Poseban interes pokazuje za dijagnostiku, rehabilitaciju i liječenje bolnih stanja sustava za kretanje naročito u području koljena i ramena, degeneracije zglobova, tendinopatija, bolnih sindroma kralježnice. Od dijagnostičkih metoda suvereno radi dijagnostički ultrazvuk lokomotornog sustava.

Povezani članci