De Quervainova bolest: Upala tetive palca na ruci

De Quervainova bolest ili De Quervainov tenosinovitis je stanje koje karakterizira bol s palčane strane ručnog zgloba i baze palca ruke, a uzrokovano je upalom i zadebljanjem tetiva koje pokreću palac. Stanje je prvi opisao švicarski kirurg Fritz De Quervain 1895. godine. U podlozi ovog stanja je zadebljanje i upala tetive i tetivne ovojnice dugog abduktora palca (m. abductor pollicis longus) i kratkog ekstenzora palca (m. extensor pollicis brevis). Radi upale i zadebljanja otežano je klizanje i javlja se zapinjanje tetive prilikom prolaska kroz tunel na palčanoj kosti što izaziva iritaciju i uzrokuje bolove.

De Quervainova bolest najčešće se javlja kod odraslih osoba, osobito žena u dobi od 30 do 50 godina, a osobito kod onih koji u svojim svakodnevnim aktivnostima koriste ponavljajuće pokrete ruke ili zapešća. Naročito se javlja kod žena u zadnjem tromjesečju trudnoće te u prvim mjesecima nakon poroda.

Glavni simptomi De Quervainove bolesti bol u predjelu ručnog zgloba a strane palca, koja se može širiti prema podlaktici. Također se može javiti oteklina i poteškoće pri pokretanju palca ili hvatanju predmeta. Aktivnosti koje uključuju ponavljajuće pokrete ruke i zgloba, kao što su hvatanje, uvrtanje ili štipanje, obično pogoršavaju stanje stanje.

Simptomi se mogu povući sami od sebe i proći bez intervencije. Kod onih kod kojih ne dođe do spontanog poboljšanja najčešće se koriste ne-kirurške metode liječenja poput imobilizacije pomoću udlage, protuupalnih lijekova i injekcija kortikosteroida. Operativno liječenje rezervirano je za tvrdokorne slučajeve koji ne prolaze na konzervativno liječenje.

Cilj ovog članka je informirati pacijente o uzrocima, simptomima i dostupnim opcijama liječenja De Quervainove bolesti te pružiti korisne savjete za ublažavanje tegoba i poboljšanje kvalitete života.

Anatomija

Da bismo lakše razumjeli što se događa kod De Quervainove bolesti ukratko ćemo proći osnovnu relevantnu anatomiju.

De Quervainov tenosinovitis zahvaća dvije tetive, abduktor pollicis longus (APL) i ekstenzor pollicis brevis (EPB). To su dvije glavne tetive palca koje pomažu u odmicanju palca od kažiprsta (APL) i ispravljanju zglobova palca (EPB). Ove dvije tetive potječu iz mišića podlaktice i zajedno prolaze kroz ovojnicu koja ih drži blizu kosti dok prelaze s bočne strane zapešća prema palcu šake.

Tetive su strukture nalik užetu koje povezuju mišić s kosti. Omogućuju mišiću da povuče kost i pokrene je. Tetive su u području zapešća smještene unutar tetivnih ovojnica unutar kojih se nalazi tanki i sluzavi slojem mekog tkiva koji se zove tetivna sinovijalna membrana. Ovaj sloj opskrbljuje tetive hranjivim tvarima i omogućuje im lako klizanje kroz ovojnicu koja ih okružuje. Tetive EPB i APL prolaze kroz svojevrsni tunel duljine oko 2cm čije dno čini žlijeb na rubu palčane kosti (radius), a krov čvrsta vezivna struktura – ekstenzorni retinakulum.

Kod De Quervainovog tenosinovitisa dolazi do zadebljanja same tetive i sinovijalne membrane unutar ovojnice što je vjerojatno potaknuto upalnom reakcijom. Bilo kakvo oticanje tetiva i/ili zadebljanje ovojnice može dovesti do situacije u kojoj tetivama postaje “pretijesno” unutar ovojnice i u samom tunelu. Povećanje obujma tetive uzrokuje otežano klizanje tetiva radi povećanja trenja i zapinjanje tetiva pri čemu se javljaju bolovi pri određenim pokretima palca i zapešća.

Zašto nastaje De Quervainova bolest?

Zašto nastaje i što pokreće nastanak De Quervainove bolesti nije u potpunosti jasno. Ranije se smatralo da bolest nastaje isključivo radi preopterećenja šake i ručnog zgloba kod manualnih radnika. Međutim pokazalo se da De Quervainova bolest nastaje podjednako kod onih koji manualno rade i onih koji ne rade. Pokazalo se da je bolest 3x učestalija kod žena, naročito u trudnoći pa se smatra da nastanak bolesti ima veze s ženskim hormonom – estrogenom.

Kako bilo, navest ćemo relevantne činjenice i rizične faktore vezane za nastanak De Quervainova tenosinovitisa:

• De Quervainova bolest (upala tetive palca na ruci) prisutna je u otprilike 0.5% odraslih muških te 1.3% ženskih osoba što znači da je bolest gotovo 3 puta češća kod žena.
• Često se viđa, čak i obostrano, kod trudnica u zadnjem tromjesečju trudnoće te u prvim mjesecima nakon poroda. Smatra se da ovdje značajan utjecaj imaju hormoni te preopterećenje ruke prilikom podizanja djeteta.
• Učestalo se javlja kod ljudi koji sudjeluju u aktivnostima što iziskuju ponavljajuće pokrete ruke i zapešća, poput tipkanja, korištenja odvijača, pletenja, vrtlarenja ili bavljenja sportovima kao što su golf ili tenis.
• neke bolesti kao što su šećerna bolest ili reumatoidni artritis povećavaju rizik za razvoj upale tetive palca na ruci.

Simptomi

• Glavni simptom je bol na strani zapešća gdje se nalazi palac. Bol se najčešće javlja postupno. Počinje u zapešću i može se širiti prema podlaktici. Obično je jača kada koristite ruku i palac, posebno kod snažnog hvatanja, podizanja predmeta ili uvrtanja zapešća npr. kod korištenja odvijača. Otvaranje staklenki može biti prilično bolno i teško izvedivo.
• Može se pojaviti i oteklina na strani zapešća gdje se nalazi palac. Oteklina se obično viđa iznad radijalnog stiloida (izbočina na palčanoj kosti)
• Možete osjetiti “zapinjanje” ili “pucketanje (krepitacije)” prilikom pomicanja palca.
• Bol i oteklina mogu otežavati pomicanje palca i zapešća.

Kako se dijagnosticira De Quervain?

Dijagnoza De Quervainove bolesti postavlja se na temelju karakterističnih simptoma koje navodi bolesnik i kliničkog pregleda. Upala tetive palca na ruci i upala tetive na šaci se potvrđuje ultrazvukom. Rendgen šake je potrebno učiniti ako se sumnja na neko drugo stanje koje ima slične simptome kao što je rizartroza.

• Pregled liječnika

Prilikom pregleda, liječnik će dodirivati i pritiskati područje oko zapešća ne bi li isprovocirao simptome. Bol se obično osjeti u korijenu palca s gornje strane te u predjelu zapešća gdje se nalazi palac. Bol se može i širiti gore prema nadlaktici. Liječnik je izvesti jedan ili više kliničkih testova koji pomažu kod postavljanja dijagnoze. Najčešće se koristi Finkelstein/Eichhoff-ov test.

Test se izvodi tako da pacijent stisne šaku tako da palac bude unutar stisnute šake. Zatim liječnik pasivno pomiče zapešće prema malom prstu (ulnarna devijacija). Test je pozitivan ako se javlja bol duž palčane strane zapešća.

• Ultrazvuk

Ultrazvukom se lako može prikazati zadebljanje tetive kao i povećano nakupljanje tekućine unutar tetivne ovojnice te zadebljanje same tetivne ovojnice. Kod jake upale može se ustanoviti i pojačan protok krvi u tetivnoj ovojnici, takozvani Power Doppler. Ultrazvuk je vrlo vrijedna metoda koja nam služi kao pomagalo za točno davanje injekcija u ovojnicu tetive prilikom liječenja.

Najčešća stanja koja mogu nalikovati na De Quervainovu bolest uključuju osteoartritis prvog karpometakarpalnog zgloba (rizartroza), prijelom skafoidne kosti, neuritis senzorne grane radijalnog živca (Wartenbergov sindrom) i škljocajući palac.

De Quervainova bolest – liječenje

Cilj liječenja De Quervainove bolesti smanjenje otekline i iritacije tetiva i tetivne ovojnice, čime se ublažava bol uzrokovana tim stanjem. Kod većine pacijenata postigne se zadovoljavajući rezultat uporabom konzervativnih metoda liječenja kao što su modifikacija aktivnosti, lijekovi protiv bolova, ortoze i injekcije kortikosteroida.

U praksi kod pojave simptoma prvo se pokuša s protuupalnim lijekovima (NSAR) uz modifikaciju aktivnosti. Paralelno se može početi i s nošenjem specijalne ortoze u trajanju 3-4 tjedna. Ako nema uspjeha nakon mjesec dana liječenja može se pokušati fizikalna terapija ili se odmah daje injekcija u područje tetivnih ovojnica koja u velikom broju slučajeva dovodi do potpunog smirivanja tegoba.

Kirurško liječenje je rezervirano samo za tvrdokorne slučajeve koji ne prolaze na konzervativno liječenje.

Konzervativno liječenje

• Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Lijekovi poput ibuprofena i naproksena mogu se uzimati oralno ili nanositi lokalno. Oni mogu pomoći u smanjenju oteklina i ublažavanju boli. Samo uporaba lijeka rijetko dovodi do potpunog smirivanja tegoba.
• Modifikacija aktivnosti. Izbjegavanje aktivnosti koje uzrokuju bol i oticanje može omogućiti da simptomi nestanu sami od sebe.

• Ortoze ili udlage za palac i ručni zglob

Za liječenje De Quervain-a koriste se posebno dizajnirane ortoze (udlage) za ručni zglob i palac. One imaju za cilj spriječiti pokrete u zglobu palca i time prenaprezanje tetiva koje pokreću palac dajući im vremena i prostora za odmor i cijeljenje. Ortoze se trebaju nositi kroz period od 3-4 tjedna svakodnevno tijekom cijelog dana i noću. Skidaju se tijekom dana samo kada se izvode vježbe. Na slikama ispod su primjeri ortoze za ručni zglob i palac koje se koriste u liječenju De Quervainove bolesti.

• Fizikalna terapija

Najčešći modaliteti koje koristimo u liječenju upale tetive palca na ruci su LASER i terapijski ultrazvuk. Tijekom terapije se provode i vježbe koje imaju za cilj poboljšati klizanje tetiva te ojačati tetive u kasnijem stadiju. Sama fizikalna terapija u manjeg broja bolesnika dovodi do potpunog izlječenja.

• Injekcija kortikosteroida

Injekcije kortikosteroida se smatraju daleko najuspješnijom terapijom za liječenje De Quervain-a. Kortikosteroidi djeluju kao snažni protuupalni agensi te dovode do smanjenja upale i otekline. Ubrizgavaju se putem injekcije direktno u tetivnu ovojnicu “na slijepo” ili pod kontrolom ultrazvuka. Davanje injekcije pod kontrolom ultrazvuka se pokazalo uspješnije jer se povećava točnost primjene i izbjegava ubod u tetivu i davanje lijeka u tetivu ili potkožno masno tkivo. Nakon jedne injekcije bol u potpunosti nestane kod 65-100% pacijenata. Uspješnost liječenja se povećava ako se nakon injekcije nosi i specijalna ortoza kroz period od 3-4 tjedna kako je ranije rečeno. Ako stanje nije zadovoljavajuće nakon prve primjene kortikosteroida, ista se može ponoviti kroz 3-4 tjedna. Treću injekciju nema smisla davati ako prve dvije nisu polučile zadovoljavajući efekt.

Kirurško liječenje

Ako se simptomi ne poboljšaju na konzervativno liječenje ili se ponovno pojave nakon dvije injekcije kortikosteroida, može se razmotriti kirurško liječenje. Operacija se obično izvodi ambulantno u lokalnoj, regionalnoj ili općoj anesteziji. Prvo se napravi rez na koži veličine oko 2cm kroz koji se prikažu zahvaćene tetive. Cilj operacije je osloboditi tetivni ovojak kako bi se napravilo više prostora za nadražene tetive. To se izvodi presijecanjem ekstenzornog retinakuluma, čvrste vezivne strukture koja pokriva tetive. Postoji li višak tkiva (umnožena sinovijalna membrana) oko tetiva, kirurg će ga ukloniti. Ako se zahvat izvede pravilno, može ublažiti simptome De Quervainovog tenosinovitisa bez utjecaja na funkciju šake ili zapešća.

Komplikacije kirurškog zahvata su rijetke međutim može se javiti:

• Lokalne infekcije mekih tkiva i dehiscencija rane
• Ozljeda površinskog radijalnog živca koji se nalazi tik iznad tetiva. To može uzrokovati pojačanu osjetljivost, bol i parestezije u području koje opskrbljuje živac.
• Ako se retinakulum “previše” oslobodi može doći do instabiliteta tetiva te preskakanja tetiva preko stiloda palčane kosti prilikom određenih pokreta.
• Stvaranje hipertrofičnih “mesnatih” ožiljaka

Prognoza

Ishod liječenja je u većina pacijenata s De Quervainovim tenosinovitisom dobar te simptomi nestaju na konzervativno i/ili kirurško liječenje. Pedeset do 80% pacijenata može se uspješno liječiti konzervativnim metodama pomoću udlaga, nesteroidnih protuupalnih lijekova i injekcija. Preostali pacijenti obično dobro reagiraju na operaciju.