Ganglion ili ganglion cista je benigni cistični tumor ispunjen želatinoznim sadržajem kojeg najčešće nalazimo na zapešću. Osim na zapešću ganglion se može pojaviti na drugim lokacijama kao što su drugi dijelovi šake, koljeno i gležanj. Tipičnog su izgleda u obliku oštro ograničene okruglaste tvorbe koja uzdiže površinu kože, uglavnom malog promjera te rijetko prelaze veličinu od 2 cm. Razlog nastanka nije u potpunosti poznat. Češće se javlja kod žena.
Mnogi se pacijenti javljaju liječniku zabrinuti radi kvrge na ruci. Iako je većina ganglion cisti bez simptoma, kod nekih pacijenata može izazivati bol, osjetljivost, ograničenje pokreta uz zlobu te nezadovoljstvo zbog estetskog izgleda. Liječenje može biti kirurško i konzervativno, aspiracijom sadržaja ciste iglom te injekcijom kortikosteroida.
Što je ganglion i zašto nastaje?
Ganglion cista je benigna, mucinom ispunjena cistična masa koja se obično formira u području zglobova ili tetivnih ovojnica. Najčešće se nalazi na dorzalnoj (gornjoj) strani zapešća, a nešto rjeđe na volarnoj strani (strana dlana) ili na drugim dijelovima tijela poput zglobova prstiju, gležnja i stopala. Ciste su ispunjene želatinoznom tvari bogatom hijaluronskom kiselinom i mukopolisaharidima, što im daje viskoznu konzistenciju. Ganglion obično tankom peteljkom komunicira sa zglobom ili tetivnom ovojnicom. Histološki pod mikroskopom, ganglion cista nema pravu epitelnu ovojnicu već se sastoji od slojeva kolagenih vlakana s pokojim fibroblastom. Premda su bezopasne, često su neugodne zbog veličine i pritiska na okolna tkiva.
Zašto nastaje ganglion?
Postoji više teorija zašto nastaje ganglion cista. Prema starijim teorijama ganglion nastaje izbočenjem zglobne ovojnice i nakupljanjem tekućine u izbočenom dijelu. Međutim ova teorija vjerojatno nije točna jer stijenka gangliona nije iste građe kao stijenka zgloba, a i sadržaj ciste po sastavu različit je od sastava zglobne tekućine.
Prema suvremenim teorijama, ganglion cista nastaje kada stanice koje se nalaze u blizini zglobne kapsule reagiraju na stalna, sitna oštećenja u tom području. Ovo stalno naprezanje i manja oštećenja uzrokuju promjene u vezivnom tkivu, koje počinje stvarati gustu, želatinoznu tekućinu. Ta tekućina se zatim nakuplja i formira cistu, koja je najčešće vidljiva kao kvržica ispod kože.
Kod koga se najčešće javlja ganglion cista?
- Ganglion ciste čine 60% do 70% mekotkivnih masa koje se nalaze na ruci i zapešću.
- Iako se mogu formirati u bilo kojoj dobi, najčešće se javljaju kod žena u dobi između 20 i 50 godina.
- Žene imaju tri puta veću vjerojatnost razvoja ganglion ciste u usporedbi s muškarcima.
- Češće su prisutne kod gimnastičarki, vjerojatno zbog ponavljajuće traume i stresa na zapešće.
Simptomi
Većina ganglion cista je asimptomatska tj. ne uzrokuje nikakve simptome, ali pacijenti mogu potražiti pomoć liječnika zbog njihovog neugodnog estetskog izgleda. Najčešće se prezentira kao okom vidljiva kvrga na ruci veličine 1-2 cm koja se na opip osjeća se kao čvrsta gumena loptica. Djelomično je pomična jer je pričvršćena za zglobnu kapsulu ili ovojnicu tetive, ali nije pričvršćena za kožu iznad nje.
Ako pacijenti imaju neke simptome oni najčešće obuhvaćaju:
- bol u zapešću i šaci koja se može širiti i uz ruku
- bol se javlja prilikom aktivnosti ili pritiska na ganglion
- neki pacijenti mogu imati smanjeni opseg pokreta u ručnom zglobu te smanjenu snagu hvata
Rjeđe pacijenti koji imaju ganglion s donje strane zapešća (strana dlana) mogu imati sindrom karpalnog kanala zbog pritiska ciste na n. medianus. Također se može javiti “škljocavi” prst, što je rezultat pritiska na ovojnicu tetiva pregibača prstiju. Vrlo rijetko ganglion cista može komprimirati i ulnarni živac u zapešću te radijalnu arteriju.
Dijagnoza
Dijagnoza ganglion ciste se obično postavlja na temelju kliničke slike i pregleda liječnika. Budući da je ganglion ispunjen tekućinom, on je proziran. Ako se cista obasja svjetlošću iz baterijske svjetiljke, svjetlost će prolaziti kroz cistu što nije slučaj kod čvrstih tumora.
Rendgen (RTG) neće prikazati ganglion cistu, ali se pretragom mogu isključiti druga stanja, kao što su artritis zapešća ili tumor kosti.
Magnetsku rezonancu (MR) koristimo samo iznimno kod sumnje na tumorsku tvorbu koja nije ganglion cista.
Ultrazvukom možemo vrlo točno prikazati veličinu i položaj ganglion ciste te ponekad identificirati s kojom dubokom strukturom je povezana. Također služi za razlikovanje ciste od od drugih masa ili vaskularnih malformacija. Tijekom aspiracije (usisavanja sadržaja ciste) iglom ultrazvuk je vrlo koristan kako bi se izbjegla slučajna punkcija radijalne arterije tijekom postupka.
Kvrga na ruci – koji su drugi mogući uzroci?
Kod pojave kvrge, izrasline u predjelu zapešća i šake najveća je vjerojatnost da se radi o ganglion cisti međutim postoje i druga rjeđa stanja koja je potrebno uzeti u obzir. Na sreću većina ovih stanja su benigne prirode.
- Tumor gigantskih stanice tetivne ovojnice je benigni tumor sinovijalnog porijekla, a najčešće se javljaju kod pacijenata u trećem do petom desetljeću života. Nešto su češći kod žena i češće se vide na prstima nego na zapešću. Ovi tumori druga se najčešća masa u ruci i zapešću nakon ganglion cista.
- Hemangiomi su česti benigni tumori mekog tkiva. Građeni su od spleta krvnih žila s različitim količinama ne-vaskularnih elemenata, uključujući trombe, masno tkivo te vlaknasto i mišićno tkivo. Često postoji promjena boje kože iznad hemangioma ili vidljiva vaskularna anomalija.
- Lipomi su benigni tumori porijekla masnog tkiva. Smješteni su površinski i javljaju se na predjelu baze palca (tenar) ili u srednjem dijelu dlana.
- Schwannomi su benigni tumori ovojnice perifernih živaca. Pacijenti se najčešće javljaju s vidljivom izraslinom koja je rijetko praćena boli.
Liječenje
Pacijenti koji imaju ganglion potraže pomoć liječnika zbog raznih razloga. Trećina dolazi zbog estetskog defekta kojeg pričinja izraslina, kvrga na ruci. Druga trećina dolazi radi boli i ograničenja pokreta u ručnom zglobu. Jedna četvrtina pacijenata je zabrinuta da se radi o malignom procesu. Iako su neki pacijenti zabrinuti da bi cista mogla biti maligni tumor, važno je naglasiti da ganglijske ciste nisu zloćudne te da ne postoji mogućnost maligne preobrazbe.
Iz kliničke prakse poznato je da gotovo polovina ganglion cisti spontano nestane u periodu od 1-2 godine od pojavljivanja.
Ako cista ne uzrokuje bol ili ne smeta u obavljanju svakodnevnih aktivnosti, preporučuje se samo periodičko praćenje kako bi se pratila eventualna promjena veličine ili pojava simptoma.
Potrebno je liječiti samo one ganglion ciste koje uzrokuju simptome ili pacijentima pričinjaju nelagodu radi estetske pojave. Ganglion cista može se liječiti konzervativno, aspiracijom i injekcijama ili se cista može kirurški ukloniti.
Konzervativno liječenje
Liječenje ganglion cisti ima dugu povijest unutar medicine s raznim, ponekad anegdotalnim, metodama koje su se kroz stoljeća mijenjale i prilagođavale. Postoje povijesni zapisi još iz 1743. godine gdje se preporučuje ganglion tretirati jutarnjom slinom kako bi se gusti sadržaj “otopio”. Drugi su zagovarali trljanje gangliona metkom koji je ubio neku divlju životniju, najbolje jelena. Također je bilo i pokušaja pritiskanja prstom direktno na ganglion ili udarca drvenim čekićem. Bilo je čak i pokušaja udarca gangliona tvrdo ukoričenom debelom knjigom za što se najčešće koristila Biblija, odakle i naziv “biblijska cista”.
Navedeni postupci su se naravno pokazali neučinkoviti i beskorisni, današnji konzervativni pristupi fokusiraju se na aspiraciju sadržaja ciste kao glavnu opciju nekirurškog liječenja.
Aspiracija – izvlačenje sadržaja ciste iglom
Aspiracija je medicinski postupak kojim se iz ganglion ciste uklanja tekućina radi ublažavanja boli ili smanjenja pritiska na okolna tkiva. Ovaj postupak uključuje punkciju ciste iglom kako bi se tekućina koja ispunjava cistu izvukla van. Prije punkcije, područje oko ganglion ciste se anestezira lokalnim anestetikom kako bi postupak bio bezbolan.
Ova metoda je manje invazivna, ali i manje uspješna u usporedbi s kirurškim zahvatom i uključuje manji rizik od komplikacija. Nakon aspiracije sadržaja ciste mogućnosti ponovnog pojavljivanja ciste je prilično velika. Ovisno o istraživanju, u prosjeku se cista vrati unutar godine dana kod polovine ljudi. Aspiracija se može ponavljati više puta. Zbog blizine okolnih važnih struktura poput krvnih žila i živaca, aspiraciju se preporučuje izvoditi pod kontrolom ultrazvuka.
Postoje pokušaji terapije kojim bi se spriječilo ponovno pojavljivanje ciste nakon aspiracije, a to su: ubrizgavanje kortikosteroida u cistu, sredstava koja uzrokuju stvaranje ožiljka unutar ciste, imobilizacija zgloba udlagama. Međutim niti jedan od ovih postupaka se nije pokazao učinkovitijim od same aspiracije.
Unatoč svojoj jednostavnosti i brzini, aspiracija ne pruža dugoročno rješenje, ali može potvrditi dijagnozu i ublažiti simptome u kratkom roku. Iako je aspiracija neinvazivan i brz postupak, istraživanja pokazuju da njezina uspješnost nije značajno bolja od očekivanog povlačenja gangliona bez liječenja.
Kirurško liječenje – ekscizija ganglion ciste
Ako se simptomi ne ublaže nekirurškim metodama ili ako se ganglion cista ponovno pojavi nakon aspiracije može se preporučiti kirurško liječenje. Postupak kirurškog uklanjanja ganglion ciste naziva se ekscizija.
Tijekom operacije uklanja se sama cista, ali se također se obrađuje i peteljka iz koje cista nastaje, tj .putem koje se puni tekućinom. Pošto je peteljka ciste vezana za zglobnu čahuru ili ovojnicu tetive postupak često obuhvaća i uklanjanje dijela zahvaćene zglobne kapsule ili ovojnice tetive. I nakon kirurškog zahvata postoji mala mogućnost da se ganglion ponovno pojavi. To se događa u otprilike oko 10% slučajeva.
Ekscizija je obično ambulantni zahvat, što znači da pacijenti idu kući istoga dana nakon zahvata. Kirurgija pruža znatnu stopu uspjeha i visoko zadovoljstvo pacijenata, ali nije bez rizika. Komplikacije koje se mogu pojaviti uključuju infekciju, stvaranje neuroma, postoperativnu ukočenost zapešća, smanjenje snage stiska, te trajno ograničenje opsega pokreta. Postoji i rizik od stvaranja estetski neprihvatljivih ožiljaka.
Pacijent se obično može vratiti normalnim aktivnostima 2 do 6 tjedana nakon zahvata. U slučaju pojave ganglion ciste i nakon operacije, kirurški se zahvat može ponoviti što najčešće trajno rješava problem.
Najčešća pitanja i odgovori
1. Može li se ganglion prirodno povući bez liječenja?
Da, ganglioni se ponekad povuku sami, bez medicinske intervencije. Prema dostupnim istraživanjima oko 50% ganglion cisti iz područja ruke se spontano povuče unutar 2 godine. U nekim slučajevima, smanjenje aktivnosti zgloba ili izbjegavanje naprezanja može pomoći. Međutim, ganglioni se također mogu vraćati i ponovno rasti, čak i nakon što se privremeno povuku.
2. Koliko je bolna procedura aspiracije gangliona?
Aspiracija gangliona obično se provodi u lokalnoj anesteziji, što znači da pacijent ne osjeća bol tijekom same aspiracije. Ipak, može se javiti osjećaj pritiska ili nelagode. Sam postupak traje svega nekoliko minuta, a većina ljudi osjeća minimalnu bol nakon zahvata, iako je moguć blagi otok ili osjetljivost.
3. Može li ganglion izazvati trnce ili gubitak osjeta u ruci?
Da, ganglion može vršiti pritisak na živce, što može uzrokovati trnce, utrnulost ili slabost u ruci i prstima. Ovi simptomi su češći kada je ganglion smješten blizu živaca, najčešće s donje strane zapešća. U takvim slučajevima, liječnik može preporučiti kirurško uklanjanje kako bi se smanjio pritisak na živce.
4. Koje su prednosti i rizici kirurškog uklanjanja gangliona?
Prednost kirurškog uklanjanja je manja vjerojatnost povratka gangliona u usporedbi s aspiracijom. Kirurško uklanjanje omogućuje uklanjanje gangliona zajedno s njegovim “korijenom”. Međutim, kao i kod svakog kirurškog zahvata, postoji rizik od infekcije, ožiljaka, ukočenosti zgloba ili privremenog gubitka snage. Također, iako je manja, postoji mogućnost da se ganglion opet pojavi.
5. Postoje li neke metode za prirodno liječenje gangliona?
Iako prirodni pristupi poput obloga, eteričnih ulja i akupunkture mogu pomoći u ublažavanju nelagode i smanjenju simptoma, trenutačno nema dovoljno znanstvenih dokaza koji bi potvrdili da bilo koja prirodna metoda može trajno ukloniti ganglion. Prirodne metode, ako i pružaju ikakvo, najčešće pružaju samo privremeno olakšanje.
6. Postoji li neka učinkovita krema za ganglion?
Trenutno nema kreme koja dokazano može smanjiti ili ukloniti ganglion. Iako su dostupne kreme s protuupalnim sastojcima poput ibuprofena ili diklofenaka, njihovo djelovanje ograničeno je na ublažavanje boli ili nelagode, a ne na smanjenje same ciste. Ganglion se sastoji od guste tekućine nalik gelu, koja ne reagira na topikalne tretmane. Znanstvena istraživanja preporučuju medicinske postupke poput aspiracije ili kirurškog uklanjanja za trajno uklanjanje ganglion ciste.
7. Je li udaranje ili pritiskanje gangliona učinkovito u njegovom uklanjanju?
Tradicionalno, ljudi su pokušavali „razbiti” ganglion udarcem teškim predmetom (poznato kao “Biblijska kvrga” metoda) ili jakim pritiskanjem prstom. Međutim, ovo nije preporučena praksa jer može izazvati ozljede zgloba, tetiva i živaca, a ganglion se često ponovno pojavi. Danas se preporučuju sigurnije i učinkovitije metode poput aspiracije ili kirurškog uklanjanja.
8. Koliko traje oporavak nakon operacije gangliona?
Oporavak nakon operacije gangliona obično traje nekoliko tjedana. U većini slučajeva pacijenti mogu koristiti ruku za lagane aktivnosti nakon nekoliko dana, no potpuni povratak snage i pokretljivosti može trajati četiri do šest tjedana. Fizioterapija može ubrzati oporavak i pomoći u vraćanju pokreta.
9. Može li se ganglion pretvoriti u maligni tumor?
Ukratko, NE! Ganglioni su benigni (nekancerogeni) tumori i ne mogu se transformirati u maligne (kancerogene) tumore. Iako mogu rasti ili se vraćati, ne predstavljaju opasnost od razvoja raka. Ako se pojavi bilo kakva promjena u izgledu kvržice, poput brzog rasta, promjene boje ili boli, preporučljivo je konzultirati liječnika kako bi se isključile druge dijagnoze.
10. Postoji li način da se spriječi nastanak gangliona?
Ne postoji zajamčena prevencija nastanka ganglion ciste, ali smanjenje opterećenja na zglobove i izbjegavanje ponavljajućih pokreta može pomoći u smanjenju rizika. Korištenje ortoza ili zaštitnih traka prilikom fizičkih aktivnosti ne može smanjiti rizik od nastanka gangliona.
11. Kako razlikovati ganglion od drugih kvržica ili cisti?
Ganglioni su obično mekani na dodir, prozirni pod svjetlom, i pojavljuju se uz tetive i zglobove. Druge vrste cisti, solidni tumor ili upalni procesi mogu imati različitu konzistenciju, bolnost ili izgled. Velika većina izraslina u predjelu šake je benignog karaktera. Ako kvržica pokazuje znakove kao što su crvenilo, bol ili raste brzo, preporučuje se dodatna dijagnostika (npr. ultrazvuk) kako bi se potvrdila dijagnoza.
Najčešće uzroke izraslina u predjelu zapešća i šake provjerite u poglavlju ovog članka: Kvrga na ruci – koji su drugi mogući uzroci?
Gregush RE, Habusta SF. Ganglion Cyst. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470168/
Gude W, Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Dec;1(3-4):205-11. doi: 10.1007/s12178-008-9033-4. PMID: 19468907; PMCID: PMC2682407.
Zoller SD, Benner NR, Iannuzzi NP. Ganglions in the Hand and Wrist: Advances in 2 Decades. J Am Acad Orthop Surg. 2023 Jan 15;31(2):e58-e67. doi: 10.5435/JAAOS-D-22-00105. PMID: 36580047.
Abdulmalek W. Alhithlool, Ibrahim R. Halawani, Zainalabden E. Jefri, et al. Ganglion cysts of the wrist: A bibliometric analysis review of the top 50 highly cited publications, Journal of Hand and Microsurgery.
Nguyen V, Choi J, Davis KW. Imaging of wrist masses. Curr Probl Diagn Radiol. 2004 Jul-Aug;33(4):147-60. doi: 10.1016/j.cpradiol.2004.01.002. PMID: 15306759.
Head L, Gencarelli JR, Allen M, Boyd KU. Wrist ganglion treatment: systematic review and meta-analysis. J Hand Surg Am. 2015 Mar;40(3):546-53.e8. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.12.014. PMID: 25708437.
Lu S, et al. No Difference in Reintervention at 1-Year Between Ultrasound-Guided versus Blind Dorsal Carpal Ganglion Aspiration. J Hand Surg Glob Online. Volume 5, Issue 6, 728 – 732.
Dias JJ, Dhukaram V, Kumar P. The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Oct;32(5):502-8. doi: 10.1016/J.JHSE.2007.05.007. PMID: 17950209.
