Dobrodošli u naš sveobuhvatni vodič o sindromu karpalnog kanala, osmišljen kako bi vam pružio osnovne informacije o ovoj čestoj bolesti. Sindrom karpalnog kanala može biti frustrirajuće i onesposobljavajuće stanje koje utječe na osobe različitih zanimanja i životih stilova. Čitajući ovaj članak dobit ćete uvid što je sindrom karpalnog kanala, njegove uzroke, simptome, saznati o potencijalnim opcijama liječenja i usvojiti preventivne mjere kako biste smanjili rizik od razvoja ovog stanja.
Karpalni kanal najčešće je mjesto kompresije živca u ljudskom tijelu. Stanje poznato kao sindrom karpalnog kanala (sindrom karpalnog tunela) je kompresivna neuropatija koja je uzrokovana kompresijom živca (nervus medianus) pri prolasku kroz karpalni kanal u zapešću. To je daleko najčešća kompresivna neuropatija na koju otpada gotovo 90% svih neuropatija. Najčešće se javlja u dobi od 40-60 godina, a žene obolijevaju deset puta češće nego muškarci. Uzrokuje bol, trnjenje i parestezije u šaci, naročito u prva tri prsta. Simptomi se najčešće javljaju noću. Ako se ne liječi može dovesti do nepovratnog oštećenja živca i trajnih posljedica. Tegobe u sklopu sindroma karpalnog kanala mogu ograničavati osobu u svakodnevnim aktivnostima remeteći kvalitetu života.
Karpalni kanal – građa i funkcija n. medianusa
Građa karpalnog kanala
Da bismo mogli krenuti dalje potrebno je prvo steći uvid što je zapravo karpalni kanal i gdje se on nalazi. Karpalni kanal je uski prolaz u zglobu zapešća kroz koji prolaze tetive mišića koji pregibaju prste te živac (nervus medianus). Dno tog prolaza kojega možemo radi lakše predodžbe zamisliti u obliku korita, čine kosti zapešća, karpalne kosti, a krov čini čvrsta tetivna ovojnica koja se naziva još i poprečni ligament. Kod operativnog liječenja sindroma karpalnog kanala presijeca se upravo taj poprečni ligament.
Funkcija nervusa medianusa (medijanog živca)
Nervus medianus je vrlo važan živac za funkciju šake. Odgovoran za prijenos osjeta iz dijela dlana s palčane strane, te prstiju: palac, kažiprst, srednji prst te dio prstenjaka. Također opskrbljuje mišiće šake, uglavnom mišiće baze palca, ali i neke druge mišiće.
Zašto nastaje sindrom karpalnog kanala?
Karpalni kanal ima čvrste granice tj. nije rastezljiv i ne može se proširiti u slučaju potrebe. Kako kroz kanal prolaze i tetive koje pokreću prste, ne ostaje puno “dodatnog” prostora. Možemo reći da je karpalni kanal na neki način “pretrpan”. Normalno, živac prolazi kroz karpalni tunel bez problema. Međutim bilo što što sužava prostor ili ga ispunjava preko njegovog kapaciteta može uzrokovati kompresiju medijalnog živca. Pritisak na živac dovodi do poremećaja krvne opskrbe živca i otekline živca. Ovaj fenomen možemo usporediti sa stajanjem na vrtnom crijevu za zalijevanje. Voda prestaje teći niz crijevo i ono više ne obavlja svoju funkciju ispravno.
Ustanovili smo da je uzrok sindroma karpalnog kanala povećani pritisak unutar karpalnog kanala, a time i pritisak na sami živac. Postoje razni mehanizmi zbog kojega može doći do povećane kompresije:
- raniji prijelomi, naročito loše srasli prijelomi kostiju zapešća mogu promijeniti oblik karpalnog kanala
- uznapredovale degenerativne promjene kostiju zapešća uz stvaranje osteofita svojom masom mogu izazvati povećani pritisak
- neki oblici artritisa, kao što je reumatoidni artritis mogu dovesti do otekline zgloba zapešća i tetiva unutar karpalnog kanala
- oticanje zglobova i mekog tkiva u zglobu zbog pretilosti, dijabetesa, disfunkcije štitnjače i drugih bolesti.
- pojačano zadržavanje tekućine tijekom trudnoće ili menopauze dovodi do povećanog pritiska.
- ponavljajući pokreti i prekomjerno rastezanje zgloba zapešća poput tipkanja ili rada sa strojevima
- stalno izlaganje vibracijama, najčešće pri radu sa strojevima, može dovesti do oštećenja mikrocirkulacije živca i poremećaja njegove funkcije
- ganglijska cista, tumori i mase u zglobu se rjeđe viđaju
Ponekad može djelovati istodobno više od jednog faktora koji doprinose sindromu karpalnog kanala.
Karpalni kanal – simptomi
Kod sindroma karpalnog kanala pacijenti se najčešće žale na trnce, mravinjanje i bol koja se javlja u palcu, kažiprstu, srednjem prstu i dijelu prstenjaka. Tegobe su u početku najizraženije noću što nerijetko pacijente budi iz sna pri čemu otresaju rukom ne bi li ublažili simptome. Ako se karpalni kanal ne liječi simptomi se mogu pogoršati tako da pacijenti zamjećuju simptome i danju. Danju se simptomi javljaju povremeno te su najčešće povezani s određenim aktivnostima gdje dolazi do povećane kompresije na živac. Kako oštećenje živca napreduje mogu se javiti i drugi simptomi kao što su slabost mišića šake i nespretnost pa se pacijenti žale da im ispadaju stvari iz ruku. Neki pacijenti imaju osjećaj otekline prstiju i šake mada ono nije realno prisutno. U uznapredovalim stadijima bolesti može doći do propadanja mišića šake, naročito baze palca te do trajnog gubitka osjeta na šaci.
Bolesti koje mogu imitirati sindrom karpalnog kanala
Kod sindroma karpalnog kanala tegobe su uglavnom izražene na šaci, međutim u određenom broju slučajeva bolovi se mogu širiti duž ruke prema laktu imitirajući druge bolesti.
- degenerativna bolest vratne kralježnice
- vratna diskopatija
- miofascijalni bolni sindrom gornjeg dijela leđa i vrata
- kompresija živčanih korijenova vratne kralježnice (vratna radikulopatija) ili leđne moždine
- upale tetiva u predjelu podlaktice i šake također mogu imitirati simptome – De Quervainov tenosinovitis, rizartroza.
Kako se postavlja dijagnoza sindrom karpalnog kanala – test za karpalni tunel?
Sumnjate li da patite od sindroma karpalnog kanala potrebno je javiti se liječniku radi pravovremenog postavljanja ispravne dijagnoze i započinjanja liječenja. Dijagnoza sindroma karpalnog kanala se postavlja na temelju pažljive procjene simptoma, ciljanog fizikalnog pregleda liječnika i rezultata dijagnostičkih pretraga. Ne postoje krvne pretrage koje bi pomogle u postavljanju dijagnoze.
- Klinički pregled – Postoji li određeni test za karpalni tunel? Postoji nekoliko kliničkih testova koje redovito izvodimo pri postavljanju dijagnoze sindroma karpalnog kanala.
- Tinelov znak: lagano tapkanje preko živca u karpalnom kanalu kako bi se provjerilo pojavljuju li se trnci u šaci.
- Falenov test: stiskanje dorzalne površine ruku zajedno i držanje 30 – 60 sekundi koje također treba provocirati trnce u šaci.
- Test kompresije karpalnog tunela (Durkanov test): Primjena pritiska palcima preko n. medianusa unutar karpalnog tunela, smještenog neposredno ispod nabora zgloba zapešća. Test je pozitivan ako pacijent reagira s trncima i utrnulošću unutar 30 sekundi.
- Ultrazvuk je brza i dostupna dijagnostička pretraga. Ultrazvukom se može analizirati izgled i prikazati zadebljanje živca te potencijalni uzrok kompresije na živac. Ultrazvukom možemo pratiti pokretljivost živca i pokretanju prstiju. U nekim slučajevima uzrok tegobama može biti slaba gibljivost živca koji se može “zalijepiti” za poprečni ligament.
- Elektromioneurografija ( skraćeno EMNG) dijagnostička pretraga kojom ispitujemo električnu aktivnost mišića i provodljivost živaca radi procjene njihove funkcije. EMNG smatramo neophodnim kod postavljanja dijagnoze sindroma karpalnog kanala. EMNG-om se može procijeniti i stupanj oštećenja živca što nam služi u planiranju daljnjeg liječenja.
Ultrazvukom pregledavamo građu živca, a EMNG-om funkciju živca.
Liječenje sindroma karpalnog kanala
Kada je riječ o liječenju sindroma karpalnog kanala, postoji nekoliko mogućnosti ovisno o stupnju oštećenja živca te individualnim potrebama pacijenta. Ukratko, postoje:
- konzervativne (neoperativne) metode liječenja
- operativno liječenje
Konzervativne metode liječenja se preporučuju kao prva linija liječenja u svim slučajevima kada nije nastupilo teško oštećenje živca.
Preventivne mjere
Liječnik će Vas uputiti kako prilagoditi pokrete u ručnom zglobu koji mogu izazvati simptome. To se može postići pravilnom ergonomijom ruke tijekom rada ili slobodnog vremena. Primjer je postavljanje tipkovnice na odgovarajuću visinu. To će smanjiti pregibanja ruke u ručnom zglobu pri tipkanju kao i smanjenje direktnog pritiska na karpalni kanal. Savjetuje se i korištenje silikonskih mekanih podložaka za kompjuterski miš. Preporučuje se smanjivanje ponavljajućih aktivnosti koji uključuju pokrete u ručnom zglobu ukoliko je to moguće. Korisno je razmotriti savjete o smanjenju tjelesne težine i povećanju fizičke aktivnosti.
Ortoza za karpalni tunel i ručni zglob
Posebno dizajnirane udlage ili takozvane ortoze se koriste u liječenju početnog stadija sindroma karpalnog kanala kada su simptomi prisutni uglavnom noću. Ove specijalne ortoze se nose tijekom noći kako bi se spriječili pretjerani pokreti u ručnom zglobu koju mogu dovesti do pojačane kompresije na živac. Redovito nošenje noćnih ortoza može smanjiti simptome kao što su bol, utrnulost i trnci. Nošenje ortoze za ruku i karpalni kanal neće odmah dovesti do ublažavanja tegoba te je ponekad potrebno nekoliko tjedan do postizanja učinka. Ortoza može pomoći pacijentima da bolje spavaju i poboljšaju kvalitetu života.
Fizikalna terapija i vježbe za karpalni tunel
Metode fizikalne medicine se često koriste u liječenju sindroma karpalnog kanala. Najčešće se koriste metode poput LASER-a, terapijskog ultrazvuka, magnetoterapije i elektrostimulacije koje se primjenjuju direktno na karpalni kanal. U sklopu fizikalne terapije najčešće se provode i specijalne vježbe za karpalni tunel kojima je cilj povećati opseg pokreta u ručnom zglobu i istegnuti meka tkiva koja bi mogla uzrokovati kompresiju. Neki pacijenti mogu profitirati od vježbi kojima je cilj poboljšati klizanje živca unutar karpalnog kanala.
Injekcijske tehnike
Lokalne injekcije kortikosteroida su još jedna efikasna metoda u liječenju sindroma karpalnog kanala. Ove injekcije se primjenjuju direktno u karpalni kanal u neposrednu blizinu živca, najbolje pod kontrolom ultrazvuka kako bi se osigurala točnost i efikasnost primjene te spriječile komplikacije kao što je nehotična ozljeda živca. Kortikosteroidi djeluju kao snažni protuupalni agensi te dovode do smanjenja upale i otekline živca. Ako se primjenju na ispravan način lokalne injekcije kortikosteroida su efikasan i siguran oblik liječenja sindoma karpalnog kanala dovodeći do značajnog ublažavanja tegoba i poboljšanja funkcije.
- Kod pacijenata s blagi tegobama, kada je bolest u ranoj fazi injekcije mogu ublažiti simptome dugoročno.
- Kod onih s umjerenim do teškim tegobama, pozitivni učinci injekcije mogu biti privremeni
Učinak traje prosječno oko 6 mjeseci, a u manjem broju pacijenata i preko godine dana. Injekcije se mogu ponavljati više puta, do tri puta godišnje bez značajnijih negativnih učinaka.
Karpalni kanal – kada je potrebno kirurško liječenje?
Kod pacijenata gdje nije postignut zadovoljavajući rezultat nakon konzervativnog liječenja i kod onih koji imaju uznapredovali stupanj sindroma karpalnog kanala potrebno je razmotriti operativno liječenje. Kiruršku intervenciju – oslobađanje karpalnog kanala, obično izvodi plastični kirurg ili kirurg specijaliziran za šaku. Oslobađanje karpalnog kanala smatra se manjom operacijom u kojoj se presijeca poprečni karpalni ligament ili fleksorski retinakulum, otvarajući više prostora u karpalnom kanalu smanjujući pritisak na živac. U većini slučajeva, operacija za karpalni kanal obavlja se kao ambulantni zahvat. Zahvat se može obaviti pod općom anestezijom, koja vas uspava, ili pod lokalnom anestezijom, koja samo utrnjuje vašu ruku i podlakticu.
Postoje dva načina izvođenja zahvata:
- klasični pristup (otvoreni)
- endoskopski
Klasična operacija
Tijekom klasične operacije karpalnog kanala, liječnik će napraviti maleni rez na dlanu vaše ruke te će pregledati unutrašnjost zapešća kroz taj rez. Tijekom postupka prerezatće poprečni karpalni ligament (krov karpalnog tunela). To povećava prostor tunela i smanjuje pritisak na živac. Nakon operacije, ligament se može postupno ponovno spojiti na produžen način, ali u karpalnom tunelu će biti više prostora, a pritisak na medijalni živac će biti manji.
Endoskopska operacija
U endoskopskom zahvatu, liječnik napravi jedan ili dva manja kožna reza (tzv. portali) kroz koje uvodi minijaturnu kameru, ili endoskop, kako bi vidio unutrašnjost zapešća. Poseban alat se koristi za presijecanje poprečnog karpalnog ligamenta, slično kao u postupku klasične operacije karpalnog kanala.
Postoje benefiti jedne i druge tehnike, međutim nema razlike u uspješnosti zahvata. Inicijalna uspješnost kirurškog oslobađanja poprečnog ligament je veća od 90% uz nisku stopu komplikacija. U periodu od nekoliko godina otprilike trećina operiranih može ponovno razviti simptome.
Oporavak nakon operacije karpalnog kanala
Tijek oporavka nakon operacije karpalnog kanala može varirati ovisno o individualnim faktorima poput težine zahvata, općeg zdravstvenog stanja pacijenta i pridržavanja postoperativnih uputa. Općenito, nakon operacije, pacijenti bi trebali očekivati razdoblje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci oporavka.
- U prvih nekoliko dana nakon operacije, pacijenti mogu osjećati bol, oticanje i ograničenu pokretljivost u zahvaćenom području. Redoviti oblozi leda i podizanje operirane ruke mogu pomoći u smanjenju oticanja i nelagode.
- 2-3 tjedna nakon operacije pacijenti će obično započeti s postupnim uključivanjem u fizikalnu terapiju kako bi jačali mišiće i povećali opseg pokreta u zahvaćenom zglobu i okolnim područjima.
- Kako vrijeme prolazi, većina pacijenata primijeti poboljšanje simptoma i povratak normalne funkcionalnosti ruke.
Karpalni tunel – što mogu očekivati?:
- Gotovo 90% pacijenata s blagim i umjerenim stupnjem sindroma karpalnog kanala povoljno reagira na konzervativno liječenje.
- U određenog broja pacijenata stanje napreduje te je potreban kirurški zahvat.
- Sindrom karpalnog kanala obično napreduje tijekom vremena i može uzrokovati trajno oštećenje živca dovodeći do trajnog invaliditeta i oštećenja funkcije ruke.
- U uznapredovalom stadiju često je vidljivo propadanje mišića šake. Pacijenti sa znakovima teškog oštećenja živca na EMNG ispitivanju te u onih gdje je prisutno propadanje mišića šake imaju lošu prognozu za oporavak stoga je liječenje nužno provesti prije no što nastupe nepovratna oštećenja.
Najčešća pitanja vezano za sindrom karpalnog kanala
1. Povećava li korištenje računala šanse za razvoj sindroma karpalnog kanala?
Ne, korištenje računala ne povećava vaše šanse za razvoj sindroma karpalnog kanala.
2. Mogu li određene vježbe povećati rizik od nastanka sindroma karpalnog kanala?
Općenito govoreći ne, međutim bilo koje aktivnosti koje uzrokuju povećani pritisak na zglob dok je savijen tijekom dužeg vremenskog razdoblja mogu uzrokovati kompresiju na karpalni kanal.
3. Može li sindrom karpalnog kanala ponovno nastati nakon operacije?
Da, karpalni kanal može se ponovno zatvoriti tijekom vremena i može biti potrebna druga operacija.
4. Utrnulost, trnci i mravinjanje nakon operacije?
- Trnjenje, utrnulost i mravinjanje obično se poboljšavaju tijekom prvih nekoliko mjeseci nakon operacije.
- Neki pacijenti s blagim oblikom bolesti mogu odmah osjetiti povratak osjeta.
- Pacijenti s teškim oblikom bolesti možda neće imati normalan osjet u vrhovima prstiju 6 do 12 mjeseci nakon operacije.
- U vrlo teškim slučajevima, neki pacijenti možda nikada potpuno neće povratiti normalan osjet.
- Svjedno, kirurško liječenje je i dalje važno čak i u tim slučajevima kako bi se spriječilo pogoršanje stanja.
5. Oporavak snage šake nakon operacije karpalnog kanala
- Obično se snaga stiska šake vraća 2 do 3 mjeseca nakon operacije.
- Ako je stanje živca bilo loše prije operacije, snaga stiska i hvata se možda neće poboljšati otprilike 6 do 12 mjeseci.
- U vrlo teškim slučajevima, normalna snaga koju ste imali prije razvoja sindroma karpalnog kanala možda se neće nikada potpuno vratiti.
Preporuke
Sindrom karpalnog kanala je potencijalno ozbiljno stanje koje zahtijeva odgovarajući pristup liječenju i praćenje. Važno je razmotriti sve faktore, uključujući elektrofiziološke testove i druga podložeća medicinska stanja kako bi se donijela najbolja odluka o liječenju.
Edukacija o prevenciji, ergonomiji i vježbama također može pomoći u smanjenju rizika od sindroma karpalnog tunela.
Autor članka: Ivan Galić, dr.med, specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, FEBPRM
