Golferski lakat: Što je, zašto nastaje te kako se liječi?

Golferski lakat ili medijalni epikondilitis je stanje karakterizirano bolom i osjetljivošću s unutarnje strane lakta koje nastaje zbog iritacije tetiva. Nastaje zbog ponavljanja istih pokreta koji opterećuju tetive unutarnjeg dijela lakta.

Simptomi se pojačavaju s aktivnošću, napose onom kod koje su uključeni ponavljajući pokreti savijanja ručnog zgloba i okretanja podlaktice prema “unutra” (tzv. pronacija). Kao što mu ime sugerira golferski lakat češće se susreće u nekim sportovima ako što su golf, rukomet, bejzbol ili tenis. Golferaki lakat također se češće javlja kod određenih zanimanja, pogotovo onih koji uključuju fizički rad (npr. zidari, tesari..).
U većine slučajeva je dovoljno konzervativno (neoperativno) liječenje čije trajanje ovisi o mnogo faktora. Cilj ovoga članka je opisati što je točno golferski lakat, kako nastaje, koji su simptomi, metode dijagnostike te koje su mogućnosti liječenja.

Što je golferski lakat?

Medijalni epikondilitis ili golferski lakat je bolno stanje unutarnje strane lakta do kojeg dolazi zbog ponavljajućih pokreta odnosno kroničnog preopterećenja tetiva mišića. Tetive se postepeno oštećuju, te dolazi do njihove degeneracije – do stanja naziva tendinoza.

Građa lakta

Kako bi bolje shvatili mehanizam nastanka medijalnog epikondilitisa moramo upoznati osnovnu anatomiju struktura uključenih kod ove patologije. Zglob lakta sastavljen je od tri kosti. Na gornjem kraju nalazi se nadlaktična kost (humerus), a na daljnjem kraju dvije kosti podlaktice – lakatna (ulna) te palčana kost (radius). Na kraju nadlaktične kosti malo poviše zglobnih ploha sa svake strane (lijeve i desne) nalaze se izbočine koje se nazivaju epikondili.

“Unutarnja” izbočina, tzv. medijalni epikondil je bitno mjesto kada govorimo o golferskom laktu. To je mjesto gdje polaze mišići i tetive mišića zajedničkog naziva pregibači (fleksori) šake. Glavna im je funkcija savijanje prstiju i stiskanje šake, pregibanje zapešća i okretanje podlaktice dlanom prema dolje (pronacija).

“Vanjska” izbočina, tzv. lateralni epikondil bitna je anatomska regija kada govorimo o lateralnom epikondilitisu ili teniskom laktu.

Zašto nastaje golferski lakat?

Golferski lakat nastaje zbog ponavljajućih i učestalih pokreta pregibanja ručnog zgloba te tzv. pokret pronacije u lakatnom zglobu. Stalnim ponavljanjem navedenih kretnji stvara se preopterećenje i stres na tetivu mišića koji ih izvode. Taj stres malo po malo “troši” i oštećuje tetivu. Iako se tetiva stalno obnavlja, ta sitna oštećenja jednostavno nadvladaju sposobnost tetive da se oporavi.

Vremenom dolazi do promjena u građi tetive i njene degeneracije (propadanja). Dolazi do odumiranja stanica, stvaranja oštećenih područja bez stanica te nakupljanja razgrađenog tkiva i krvnih žila umjesto zdravog kolagena.

Zbog navedenih promjena tetiva postupno postaje sve te slabija. Takva biva sve podložnija daljnjim ozljedama i oštećenjima ako se stres nastavi.

Kod koga se najčešće javlja medijalni epikondilitis?

Iako se može javiti u dječjoj pa sve do starije životne dobi (iza 80. godine života), golferski lakat se najčešće viđa u četvrtom desetljeću života. Podjednako se javlja kod muškaraca i kod žena. Iako naziv golferski lakat sugerira da je stanje često kod igrača golfa, zapravo se češća viđa kod drugih sportova, kao što su bejzbol, tenis, plivanje i drugi.

Golferski lakat također se češće pojavljuje kod određenih zanimanja gdje dolazi do ponavljajućih pokreta u laktu i povećanog opterećenja. Ovi pokreti uključuju pregibanje lakta te uvrtanje podlaktice prema unutra (pronacija) kao i valgus stres na lakat.

Simptomi i znakovi

Najčešći i najizraženiji simptom je osjetljivost i bol u laktu s unutarnje strane, odnosno u području medijalnog epikondila. Tipično, pritiskom na točku otprilike 1 cm niže od samog epikondila izazivamo bol koja se može širiti duž unutarnje strane podlaktice. Bol u laktu se također pojačava izvođenjem pokreta savijanja tj. pregibanja ručnog zgloba te pronacije u laktu.

Bol se uglavnom pojačava tijekom aktivnosti, a ublažava mirovanjem. Neki pacijenti mogu imati bol u laktu i u mirovanju. Ako se stanje ne liječi, simptomi s vremenom napreduju. Zbog sve jače boli osoba više ne može u potpunosti stisnuti šaku, a snaga stiska postupno slabi. U kasnijim fazama bolesti može doći do toga da predmeti počinju ispadati iz ruku zbog izražene slabosti.

Takvo stanje može značajno negativno utjecati na kvalitetu života, čineći redovne svakodnevne aktivnosti otežanim.

Dijagnoza

Kao i kod većine drugih stanja vezanih uz patologiju mišićno-koštanog sustava,
uzimanje dobre anamneze i detaljan klinički pregled osnova je za ispravnu dijagnozu.

Prilikom pregleda, najčešće je prisutna bol na pritisak u predjelu unutarnje strane lakta tj. medijalnog epikondila. Bol na dodir može biti prisutna ne samo na hvatištu nego i niže u predjelu tetiva pa čak i u predjelu mišića koji znaju biti pojačano napeti.

Također postoji i nekoliko specijalnih testova kojima doktor pokušava isprovocirati bol u laktu i potvrditi dijagnozu:

• Najčešće se koristi pasivni test kod kojeg se ispruži lakat, podlaktica okrene dlanom prema gore (supinacija), a zapešće savije prema dolje (dorzifleksija). Tijekom testa liječnik dodatno prstom pritisne područje unutarnje strane lakta (medijalni epikondil). Ako se pri tome javi nagla bol, test se smatra pozitivnim.
• Nadalje, valja provesti i aktivni test pri kojemu pacijent želi izvesti pokret pronacije (okretanje dlana prema dolje) i pregibanja ručnog zlgoba dok istovremeno ispitivač vrši otpor navedenim kretnjama.

Druge pretrage obično nisu potrebne za postavljanje dijagnoze međutim mogu pružiti uvid u građu tetive i stupanj oštećenja tetive. Pretrage također mogu pomoći isključiti druge potencijalne uzroke boli u laktu. Ako je bol u laktu nastala naglo, prilikom određenog pokreta (npr. bacanje lopte ili sl.) pretrage su neophodne, jer je u tim slučajevima lako moguća dodatna ozljeda kosti ili ligamenata.

Od slikovnih pretraga nam je u procjeni golferskog lakta najvrijedniji ultrazvuk kojeg najčešće koristimo te rjeđe magnetska rezonanca i rendgen lakta.

Slikovne pretrage za golferski lakat

Rendgenske snimke kod medijalnog epikondilitisa nisu od pretjerane pomoći. Međutim mogu otkriti prisutnost osteofita (male koštane izbočine koje mogu biti prisutne kod golferskog lakta koji traje duže vrijeme) te stres frakture.

Ultrazvuk lakta s obzirom na dostupnost, cijenu te mogućnost pregleda u stvarnom vremenu predstavlja zlatni standard kod ove dijagnoze. Ultrazvukom možemo brzo i točno prikazati građu fleksornih tetiva lakta pri čemu su obično prisutni elementi degenerativne tendinopatije;

• zadebljanje tetive
• nepravilna i nejednolika građa tetive sa područjima razrjeđenja strukture tetive
• pukotine u tetivi
• mali kalcifikati u tetivi
• nepravilna građa ili koštani izdanci na hvatištu tetive za kost
• pojačano urastanje krvnih žila u tetivu (neovaskularizacija)

Magnetska rezonanca može nešto točnije prikazati strukturu tetive nego ultrazvuk međutim uz dostupnost ultrazvuka i cijenu pretrage rijetko ju koristimo za golferski lakat.

Rijetko, ako postoji sumnja da je zahvaćen ulnarni živac, može biti potrebno učiniti EMNG (elektromioneurografija) kako bi se ustanovilo eventualno oštećenje živca.

Golferski lakat liječenje

Liječenje golferskog lakta u većine je slučajeva konzervativno (neoperativno). Obično uključuje poštedu od aktivnosti, nošenje ortoza, lijekove i fizikalnu terapiju. U težim slučajevima mogu se primijeniti različite injekcije ili druge medicinske metode.

Konzervativno (neoperativno) liječenje

Odmor i prilagodba aktivnosti

Kod svakog slučaja golferskog lakta nužan je odmor te modifikacija/prilagodba aktivnosti koje su dovele do pojave boli. Ako se radi o aktivnostima svakodnevnog života ili aktivnostima na radnom mjestu, cilj ih je izbjegavati koliko je moguće te naučiti alternativni način za provedbu istih. Ako je pacijent pak profesionalni sportaš, cilj je naučiti i implementirati novi obrazac određenih kretnji kako bi se izbjeglo ponovno prenaprezanje tetiva i povratak simptoma.

Ortoze i steznici

Načelno se za golferski lakat koriste dvije vrste ortoza ili steznika. Prvi tip jesu one koje su zapravo i češće u upotrebi te se stavljaju na podlakticu malo niže od zgloba lakta (slika 3.). Njihova svrha je “rasteretiti” hvatište mišića za medijalni epikondil na način da se sila raspodjeli preko veće površine. Većinom se koristi preko dana tj. prvenstveno za vrijeme aktivnosti.

Druga ortoza se postavlja na ručni zglob te je njen cilj je spriječiti pregibanje zgloba i izvođenje pokreta koji izazivaju bol (slika 4.).

Lijekovi

Skupina lijekova koji se najčešće primjenjuju su nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što su ibuprofen ili naproksen. Koriste se za relativno brzo olakšanje simptoma (u prvom redu boli) te ih nije preporučljivo uzimati kroz dulje vrijeme zbog mogućih nuspojava (najčešće vezane uz probavni sustav).

Drugi tip ovih pripravaka je u obliku krema/gelova koji se koriste nanošenjem na kožu, u ovom slučaju na područje unutrašnje strane lakta. U odnosu na tablete prednost je što imaju manje nuspojava.

Fizikalna terapija i vježbe

Iako većina pacijenata započinje liječenje s gore navedenim modalitetima, fizikalna terapija i vježbe važan su dio liječenja.
Što se tiče samih vježbi, potrebno je provoditi istezanje muskulature te ekscentrične vježbe jačanja mišića fleksora i pronatora. One dovode do poboljšanja funkcije te smanjenja boli. Od fizikalnih procedura najčešće se primjenjuje elektroterapija (TENS), LASER, terapijski ultrazvuk, udarni val i druge.

Injekcije za golferski lakat

Za golferski lakat najčešće se primjenjuje “blokada” odnosno kombinacija kortikosteroida i lokalnog
anestetika. Ove injekcije imaju dosta pozitivnih učinaka, te često pacijentima daju značajno i brzo olakšanje od boli. Međutim, kod nekih učinak može izostati.

Također, kortikosteroidi mogu nepovoljno djelovati na tkivo tetive te je stoga potreban oprez kod primjene. Obično se ne preporučuje davanje više od tri injekcije na isto mjesto. Kod primjene preporučuje se davanje uz pomoću UZV-a čime imamo direktnu vizualizaciju i nadzor mjesta gdje se injekcija daje, te se na taj način izbjegava ubrizgavanje lijeka direktno u tetive. Iako uzrokuju značajno olakšanje od boli, sam učinak često nije dugotrajan, obično nekoliko mjeseci.

Druga vrsta injekcija jesu PRP injekcije (PRP- platelet rich plasma odnosno plazma bogata trombocitima). Sadžaj koji se ubrizgava je zapravo koncentrat trombocita koji se dobiva iz krvi samog pacijenta. U otopini se nalaze brojni faktori rasta, citokini i kemokini koji potiču prirodno cijeljenje i time popravak tkiva (tetiva). Prednost PRP-a je u tome što je ovakav preparat bez značajnih nuspojava, budući da je sav sadžaj dobiven od pacijentove krv, dakle ne unosi se ništa “strano” u organizam. Ova vrsta liječenja je relativno nova, a dosadašnja istraživanja o učinkovitosti su obećavajuća.

Operativno liječenje

Operativno liječenje primjenjuje se u slučajevima kada bol u laktu ne prolazi na konzervativne metode liječenja kroz minimalno 6 mjeseci, a funkcija je značajno narušena te su druge mogućnosti iscrpljene.

Postoje dva osnovna načina kirurškog liječenja: klasična operacija i artroskopija lakta.

Klasična operacija lakta

Otvorena metoda, odnosno klasična operacija je i dalje zlatni standard kada je veći dio tetive patološki izmjenjen odnosno kod difuznih (raširenih) ozljeda. Rezom na unutarnjoj strani lakta prikaže se tetiva te se ukloni oštećeno tkivo ukloni, a tetiva se ponovno pričvrsti za kost. Prednost ove metode je mogućnost dobre vizualizacije i istovremenog zbrinjavanja ako postoji neuropatija tj. ako je živac “priklješten” (kubitalni sindrom).

Artroskopija lakta

Artroskopska metoda, kao i svaka artroskopija ima prednosti u vidu minimalnog reza i posljedično manjeg ožiljka u odnosu na otvorenu operaciju te brži oporavak. Nedostatak je što su kod ove metode češće ozljede ulnarnog živca i ulnarnog kolateralnog ligamenta.

Svakako je važno napomenuti kako je nakon operativnog zahvata bilo koje vrste nužna pravilna rehabilitacija kako bi oporavak bio brži i bolji. Počinje se pasivnim vježbama za održavanje opsega pokreta u laktu uz uvođenje aktivnih vježbi za jačanje mišića podlaktice i nadlaktice. Protokol je individualan za svakog pacijenta.

Perkutana tenotomija ili “dry needling” tetive

Perkutana tenotomija relativno je nov postupak te ga možemo ugrubo svrstati između konzervativnih i operativnih metoda. To je minimalno invazivan zahvat gdje se pod vizualnom kontrolom UZV-a iglom “buši” oštećena tetiva. Na taj način potiče se dotok krvi, hranjivih tvari i faktora koji potiču cijeljenje te na taj način “popravak” samog tkiva tetive.

Prognoza

Prognoza uvelike ovisi o izraženosti simptoma odnosno ozbiljnosti stanja na početku liječenja. Tako će bolju prognozu imati bolesnici koji imaju blaži (početni) stupanj promjena tj. oštećenja tetive od onih kod kojih su prisutne već uznapredovale degenerativne promjene tetiva.

Drugi značajan čimbenik je dob pacijenta. Naime, tkivo kod mlađih osoba ima bolju sposobnost regeneracije tj. obnove i oporavka. Također, kod osoba koje su aktivni sportaši zbog svakodnevnog ponavljajućeg napora na zahvaćene mišiće i tetive za povoljniju prognozu nužna je duža rehabilitacija i samiž oporavak.

Koliko traje oporavak?

Ugrubo, kod pacijenata koji imaju blaži do umjereni stupanj uz pravilno liječenje očekuje se oporavak kroz 3 do 6 mjeseci. Otprilike je jednaki vremenski period potreban ako imamo uznapredovali stadij bolesti koji se otpočetka tretira nešto agresivnijim metodama (kao što je udarni val). U slučajevima kada je nužna kirurška intervencija oporavak može potrajati i godinu dana. Važno je napomenuti da su navedena vremena oporavka okvirna te je svaki slučaj individualan.

Zaključak

Golferski lakat, iako značajno rjeđi nego teniski lakat, čest je uzrok boli u laktu. Predstavlja sindrom prenaprezanja, a nastaje zbog ponavljanja istih pokreta koji opterećuju tetive unutarnjeg dijela lakta. Javlja se učestalije kod određenih zanimanja gdje dolazi do ponavljajućih pokreta ručnog zgloba i
podlaktice te kod sportaša. Današnjim metodama ovo stanje se može relativno lako dijagnosticirati te uspješno liječiti. U većini slučajeva neoperativno liječenje će dovesti do željenog poboljšanja, a za teže slučajeve kao daljnja opcija preostaje operativni zahvat. Iako ovisi o mnogo faktora, prognoza je uglavnom dobra te se najčešće očekuje potpuni oporavak bolesnika kroz 3-6 mjeseci.