Sindrom sraza ramena: Kako spriječiti i liječiti ovaj česti problem?

Sindrom sraza ramena – poznat i kao subakromijalni sindrom sraza ili jednostavno impingement ramena – čest je uzrok boli u ramenu, slabosti i ograničenog opsega pokreta. Do ovog stanja dolazi kada se meka tkiva, poput tetiva i burzi, ukliješte između kostiju unutar zgloba ramena tijekom pokreta. Posljedično dolazi do iritacije, upale i postupne degeneracije tetiva u subakromijalnom prostoru ramena.

U ovom članku objašnjavamo što je impingement ramena, zašto nastaje, kako ga prepoznati i koje su mogućnosti liječenja.

Anatomija ramena ukratko

Radi jasnije predodžbe o ovom problemu potrebno je upoznati se s osnovnim anatomskim pojmovima ramenog zgloba.

Subakromijalni prostor se nalazi između akromiona, izdanka kosti lopatice koji tvori “krov” ramena s gornje strane i glave nadlaktične kosti s donje strane. Ovaj prostor sadrži nekoliko anatomskih struktura koje igraju važnu ulogu u pokretljivosti ramena. Jedna od tih struktura su tetiva rotatorne manžete, koja se sastoji od četiri mišića:

• supraspinatus
• infraspinatus
• teres minor
• subscapularis

Ovi mišići imaju važnu ulogu u pokretanju i stabiliziranju ramena prilikom pokreta.

Tetive rotatorne manžete spajaju se na glavu nadlaktične kosti pri tome prolazeći kroz subakromijalni prostor. Osim što omogućuju kretanje ruke u ramenu imaju važnu ulogu pri stabilizaciji glave nadlaktične kosti prilikom pokreta.

Druga struktura u subakromijalnom prostoru je sluzna vrećica (burza), koja služi kao jastučić između tetiva rotatorne manžete i akromiona. Burza pomaže u smanjenju trenja i olakšava pokretljivost ramena. Treća struktura u ovom prostoru je tetiva bicepsa. Ova tetiva omogućuje savijanje lakta i rotaciju podlaktice te djeluje kao sekundarni stabilizator ramena.

Impingement ramena je najčešći uzrok boli u ramenu

Sindrom sraza ramena je najčešći poremećaj ramena na kojega otpada gotovo polovina slučajeva bolnog ramena. Češće se javlja s povećanjem dobi te najviše zahvaća pacijente u šestom desetljeću života. Pod povećanim rizikom su osobe koje sudjeluju u sportovima i aktivnostima koje zahtijevaju ponavljajuće pokrete rukom iznad glave. Od sportova to su rukomet, odbojku, plivanje itd. Od zanimanja pod povećanim su rizikom stolari, električari, soboslikari itd.

Kako nastaje sindroma sraza ramena?

Prostor između akromiona i glave nadlaktične kosti – subakromijalni prostor, iznosi između 10 i 15 mm. U tom relativno uskom prostoru nalaze se sljedeće anatomske strukture:

• subakromijalna burzua
• tetive rotatorne manžete
• tetiva duge glave bicepsa

Sindrom sraza nastaje radi iritacije navedenih struktura prilikom pokreta ramena.

Prema mehanizmu nastanka postoje dva glavna tipa sindroma sraza u ramenu.

Primarni sindrom sraza ramena – strukturalni impingement ramena

Primarni impingement ramena uzrokovan je strukturnim promjenama koje uzrokuju sužavanje subakromijalnog prostora. Tu najčešće govorimo o stvaranju koštanih izdanaka (osteofita) na donjem rubu akromiona. Postoje i osobe koje prirođeno imaju takozvani kukasti ili kljunasti oblik akromiona ( tip III akromiona) koji može sužavati subakromijalni prostor. Ranije se mislilo da je primarni sindrom sraza glavni i gotovo jedini tip sindroma sraza. Međutim, sada je poznato da su anatomske promjene odgovorne za mali broj slučajeva sindroma sraza ramena.

Sekundarni sindrom sraza ramena – funkcionalni impingement ramena

Drugi, takozvani sekundarni impingement karakterizira normalna anatomija u mirovanju te pojava zapinjanja tetiva tijekom pokreta ramena. Navedeno se vjerojatno događa kao posljedica slabosti mišića rotatorne manžete koji imaju ulogu stabilizacije ramena u pokretu. Slabija stabilizacija omogućuje nekontrolirano klizanje glave nadlaktične kosti prema akromionu prilikom pokreta sužavajući subakromijalni prostor dovodeći do sindroma sraza.

Slabost mišića stabilizatora lopatice, prije svega donjih trapeziusa i serratus anterior također mogu pridonositi nastanku sindroma sraza. Slabost tih mišića dovodi lopaticu u nepovoljan položaj pri aktivnom pokretu ruke sužavajući subakromijalni prostor.

Prema novijim istraživanjima opisani funkcionalni ili sekundarni oblik sindroma sraza u ramenu prevladava, što treba uzeti u obzir kod dijagnostike i planiranja liječenja.

Stari naziv, novo razumijevanje: evolucija pojma sindrom sraza

Prema suvremenoj medicinskoj literaturi, izraz ‘subakromijalni sindrom sraza‘ sve se rjeđe koristi jer nedovoljno precizno opisuje prirodu problema. Naime, istraživanja su pokazala da tijekom normalnih pokreta u ramenu kod gotovo svih ljudi dolazi do određenog stupnja sraza među strukturama u subakromijalnom prostoru. Međutim, samo kod dijela populacije ti pokreti uzrokuju bol i funkcionalne smetnje.

Zbog toga se danas preferira izraz subakromijalni bolni sindrom, koji obuhvaća širi spektar stanja, uključujući:

• tendinopatiju rotatorne manšete,
• djelomične ili potpune rupture tetiva,
• subakromijalni burzitis (upalu sluzne vrećice).

Unatoč novijoj terminologiji, u ovom članku i dalje ćemo koristiti pojam ‘sindrom sraza ramena’ (ili impingement ramena) jer je širem krugu čitatelja poznatiji i lakše razumljiv.

Kod koga se najčešće javlja sindrom sraza ramena?

Sindrom sraza ramena najčešće se javlja kod osoba koje redovito izvode ponavljajuće pokrete iznad razine glave ili puno koriste ruke u visokom opsegu pokreta. To uključuje kako profesionalne skupine (npr. građevinari, soboslikari, električari), tako i sportaše koji treniraju sportove s čestim pokretima iznad glave, poput tenisača, plivača, rukometaša i bacača u atletici.

Tegobe se najčešće pojavljuju kod osoba između 35. i 60. godine života, iako nisu isključene ni u mlađoj populaciji, osobito ako postoji opterećenje ramena kroz rad ili sport. S godinama se povećava rizik razvoja degenerativnih promjena tetiva rotatorne manšete, što dodatno povećava učestalost sindroma sraza.

Osim vanjskih faktora, postoje i anatomske predispozicije koje povećavaju rizik razvoja sindroma. To uključuje uži subakromijalni prostor, zakrivljenost akromiona ili zadebljanje ligamenata koji prolaze kroz ovo područje. Kod takvih osoba meka tkiva ramena lakše dolaze u konflikt s okolnim strukturama prilikom pokreta, što uzrokuje iritaciju i bol.

Simptomi

Osobe sa sindromom sraza ramena se često žale na bol u ramenu pri podizanju ruke ili ležanju na zahvaćenoj strani. Bol je česta noću i pogoršava se ležanjem na zahvaćenoj strani i spavanjem s podignutom rukom iznad glave. Slabost i ukočenost ramena često se javljaju kao posljedica boli.

Početak tegoba je obično postupan, razvija se tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci, a pacijenti često ne mogu opisati izravnu ozljedu ili događaj koji je prethodio pojavi boli. Ponekad se početak tegoba može povezati s manjom traumom npr. trzaj rukom ili nagli pokret.  Bolesnici najčešće opisuju bol s prednje i bočne strane ramena koja se širi prema nadlaktici, ponekad čak i do lakta.

Olakšanje tegoba može nastupiti uz odmor, primjenu analgetskih lijekova i primjenu leda na rame, ali simptomi se često ponovno pojavljuju prilikom povratka aktivnosti. Bol i ograničena pokretljivost mogu negativno utjecati na svakodnevne aktivnosti pacijenta, kao što su oblačenje, higijena, radne obaveze i druge rutinske aktivnosti.

Kako se dijagnosticira impingement ramena

Detaljna anamneza i fizikalni pregled ključni su za dijagnosticiranje sindroma sraza ramena. Prvi korak je razgovor liječnika s pacijentom o njegovim tegobama koji se tiču boli u ramenu – anamneza. Važno je prikupiti detaljne informacije o prirodi boli u ramenu — kada je bol započela, kakvog je karaktera, što je pogoršava ili ublažava. Također, potrebno je zabilježiti sve prethodne pokušaje liječenja i njihov ishod, kao i povijest ozljeda zahvaćenog ekstremiteta.

Nakon toga slijedi fizikalni pregled  gdje će se provjeriti pokretljivost ramena, stabilnost zgloba, bolna osjetljivost te će se učiniti specijalni testovi koji će liječnika uputiti prema ispravnoj dijagnozi.

Anamneza i detaljni klinički pregled su dovoljni u većini slučajeva za postavljanje ispravne dijagnoze.

U određenim slučajevima je potrebno učiniti rendgen ramena da se isključi poremećaj građe ramena, kalcificirajuća tendinopatija ili osteoartritis ramena. Ultrazvuk ili magnetsku rezonancu (MR) ramena nije potrebno raditi rutinski već u slučajevima kada ne dolazi do poboljšanja na provedene mjere liječenja. MR omogućuje detaljnu procjenu koštanih i mekih tkivnih struktura unutar ramena. Ultrazvuk je opcija slikovnog pregleda koja omogućuje prvenstveno procjenu mekih tkiva kao što su burzitis, tendinopatija i/ili ruptura tetiva.

Liječenje sindroma sraza ramena

Liječenje impingementa ramena prilagođava se svakom pacijentu pojedinačno, ovisno o uzroku tegoba, njihovoj težini i trajanju simptoma. U većini slučajeva liječenje je neoperativno, odnosno konzervativno, a prvi korak uključuje izbjegavanje aktivnosti koje provociraju simptome i pogoršavaju bol.

Analgetici, poput paracetamola ili nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), često se koriste za ublažavanje boli kod impingementa ramena. Ovi lijekovi ublažavaju bolove, ali ne mogu dugotrajno riješiti problem.

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija s ciljanim vježbama ključna je komponenta u liječenju sindroma sraza ramena. Njezin je cilj ojačati mišiće ramena, poboljšati pokretljivost zgloba i ispraviti nepravilno držanje tijela. Također je važno uključiti vježbe za aktivaciju trapeziusa i serratus anteriora, koji stabiliziraju lopaticu i pomažu u uspostavi pravilne mišićne ravnoteže u području ramenog obruča.

Injekcijske tehnike

U slučaju nezadovoljavajućeg učinka fizikalne terapije i analgetika mogu se primijeniti injekcije kortikosteroida izravno u područje ramena radi smanjenja upale i ublažavanja simptoma. Kad god je to moguće, injekcija kortikosteroida trebala bi se primijeniti pod kontrolom ultrazvuka kako bi se osigurala precizna dostava lijeka na željeno mjesto. Ako je bol u ramenu izražena i onemogućuje učinkovito provođenje vježbi, injekcija se može primijeniti i prije započinjanja fizikalne terapije kako bi se omogućilo kvalitetnije sudjelovanje u rehabilitaciji.

Kirurško liječenje

U nekim slučajevima, kada konzervativne metode nisu uspješne, pacijenti se odluče za kirurški zahvat. Najčešći zahvat je dekompresija subakromijalnog prostora i obično se izvodi artroskopski. Iako često korištena ova metoda nije pokazala bolji učinak u usporedbi s fizikalnom terapijom.

U slučaju rupture tetiva rotatorne manžete, naročito uslijed ozljede ili kod ljudi mlađih od 60 godina, može biti indicirano učiniti artroskopsku rekonstrukciju tetiva rotatorne manžete.

Prognoza i preporuke

Uz ispravnu dijagnozu i pravilan pristup liječenju, većina ljudi sa sindromom sraza ramena postiže značajno poboljšanje simptoma i povratak normalnim aktivnostima.

Preporuke za prevenciju sindroma sraza ramena uključuju:

• prvilno držanje tijela tijekom aktivnosti
• izbjegavanje ponavljajućih pokreta koji opterećuju ramena
• pravilno zagrijavanje prije fizičke aktivnosti
• održavanje snage i fleksibilnosti mišića rotatorne manžete i stabilizatora lopatica
• održavanje ravnoteže mišića između prednje i stražnje strane ramena.

Važno je slušati svoje tijelo i odmarati se ako se pojave bilo kakvi simptomi nelagode u ramenu.

Individualni savjet stručnjaka, liječnika, uvijek je najbolji izvor informacija o liječenju i prevenciji sindroma sraza ramena jer mogu pružiti specifične smjernice i savjete prilagođene Vašem slučaju.