Bol u kuku: 10 najčešćih razloga

Bol u kuku je opći izraz za bol u ili oko zgloba kuka. Bol se ne mora uvijek osjećati direktno u kuku, već se može osjećati i u preponama ili bedru. Tegobe mogu varirati od privremene, kratkotrajne nelagode do ozbiljnijeg problema koji zahtijeva pregled liječnika. Bol u kuku često predstavlja dijagnostički i terapijski izazov te je čest simptom zbog kojega se pacijenti javljaju liječniku. Tegobe se mogu javiti u svakoj životnoj dobi, a raspon mogućih uzroka je širok te ponajviše ovisi o dobi pacijenta te životnom stilu.

Kuk je jedan od najvećih zglobova u ljudskom tijelu stoga igra vitalnu ulogu u podršci tijelu tijekom hodanja, trčanja i drugih svakodnevnih aktivnosti. Problemi s kukom mogu značajno utjecati na kvalitetu života, stoga je važno razumjeti kako očuvati ovaj važan zglob te započeti liječenje na vrijeme.

Cilj ovog članka je educirati čitatelje o najčešćim bolestima kuka, prepoznati uzroke boli te pružiti informacije o dijagnostičkim postupcima i mogućnostima liječenja bolnih stanja kuka. Nabrojat ćemo 10 najčešćih razloga za bol u kuku te jezgrovito opisati svaki od problema. Dodatno, članak ima svrhu naglasiti važnost prevencije bolnih stanja kuka kroz životne promjene i tjelovježbu. Uz pomoć ovih informacija pozivam  čitatelje na proaktivnu brigu o zdravlju kuka i traženje stručne pomoći kad god je to potrebno.

Anatomija kuka i funkcija

Da bismo bolje razumjeli i pratili članak nešto ćemo reći o samoj građi i funkciji zgloba kuka.

Oblik i funkcija zgloba kuka

Zglob kuka je sinovijalni zglob u obliku kugle i ležišta, gdje je glava bedrene kosti kuglastog oblika, a ležište zgloba čini kuglasto udubljene u zdjeličnoj kosti koje nazivamo acetabulum. Zglob je izvana obavijen zglobnom čahurom i čvrstim ligamentima koji povećavaju stabilnost zgloba. Kao rezultat ovakve građe zglob kuka posjeduje veliku stabilnost, ali također omogućuje pokret u svim smjerovima. Glavna funkcija mu je prijenos težine između gornjeg i donjeg dijela tijela.

Acetabularni rub i labrum

Rub acetabuluma obložen je fibroznom hrskavicom, poznatom kao labrum, što pridonosi dubini i stabilnosti zgloba. Labrum sprečava trenje i omogućuje glatko klizanje kostiju tijekom pokreta.

Zglobna hrskavica

Zglobne površine, glava bedrene kosti i acetabulum prekrivene su glatkom hijalinom hrskavicom. Zdrava hrskavica smanjuje trenje prilikom pokreta te smične i kompresijske sile tijekom opterećenja.

Očuvanje zdravlja  hrskavice ključno je za sprečavanje boli i očuvanje funkcije zgloba.

Inervacija i dijagnostički izazovi

Glavni živci koji inerviraju zglob kuka potječu iz lumbosakralne regije, što može otežati razlikovanje između boli u kuku i boli  porijekla iz lumbalne kralježnice.

Pokretljivost zgloba kuka

Zglob kuka ima širok raspon pokreta. Iza ramenog zgloba kuk je drugi najpokretljiviji zglob u ljudskom tijelu.

Različite mišićne skupine omogućuju pokrete:

• fleksija (pregibanje)
• ekstenzija (opružanje)
• abdukcija
• adukcija
• unutarnja i vanjska rotaciju

Fleksorni mišići uključuju iliopsoas i rectus femoris, mišić pectineus i mišić sartorius. Mišićne skupine gluteus maximus i mišići hamstringa omogućuju ekstenziju kuka. Manji mišići poput gluteus medius i minimus, piriformis, obturator externus i internus te mišić quadratus femoris vežu se oko velikog trohantera, omogućujući abdukciju, adukciju, te unutarnju i vanjsku rotaciju.

Bol u kuku – simptomi ovise o uzroku boli

Bol u kuku može biti prisutna s prednje, stražnje i bočne strane kuka. Kada i gdje osjećate bol u kuku ovisi o uzroku vaše boli. Lokalizacija boli nam pomaže kod postavljanja ispravne dijagnoze i započinjanja pravodobnog i ciljanog liječenja. 

Razna stanja koja izazivaju bol u kuku mogu izazivati karakteristične simptome međutim općenito govoreći:

• bol u kuku može se osjećati u području kuka, preponi, stražnjici ili donjem dijelu leđa
• bol se može širiti prema bedru čak sve do koljena prednjom ili bočnom stranom natkoljenice (bol u kuku i nozi / bolovi u kuku i preponi)
• ponekad pacijenti navode precizna mjesta boli (npr. regija trohantera) što pomaže u dijagnostici
• po svom karakteru bol u kuku može biti oštra, tupa ili probadajuća bol, ovisno o uzroku
• osjećaj nelagode i boli može biti konstantan ili se javljati tijekom određenih pokreta
• tijekom određenih aktivnosti poput hodanja, stajanja ili sjedenja bol u kuku može se pogoršati
• bolovi u kukovima kod spavanja ili noćna bol mogu biti znak određenih stanja poput artritisa
• ograničenje pokreta u zglobu kuka javlja se kod artroze kuka posebno tijekom pregibanja, rotacije ili pokušaja podizanja noge. Ograničenje pokreta može dovesti do poteškoća kod obavljanja dnevnih aktivnosti: oblačenje čarapa, vezanje cipela, higijena stopala, ulaska i izlaska iz automobila.
• pacijenti s bolovima u kuku često mijenjaju način hodanja kako bi smanjili simptome što nazivamo šepanje. Šepanje može biti radi boli (antalgično šepanje) ili radi skraćenja noge.

Kako se dijagnosticira bol u kuku?

Kako bi se bol u kuku uspješno liječila bitno je otkriti uzrok, tj. postaviti ispravnu dijagnozu prije započinjana i planiranja liječenja. Ako patite od boli u kuku koja ne prolazi na kraći period mirovanja i ograničava Vas u svakodnevnim aktivnostima i remeti kvalitetu života potrebno je javiti se liječniku. Liječnik će Vas pitati o tegobama koji se tiču boli u kuku, ali i o drugim zdravstvenim stanjima što će dati liječniku važne informacije i uputiti ga na moguću dijagnozu. Neka od najčešćih pitanja su:

• Je li bol u kuku gora u određeno doba dana?
• Utječe li na vašu sposobnost hodanja?
• Kada su se prvi put pojavili vaši simptomi?
• Je li bol u kuku prisutna cijelo vrijeme ili se javlja povremeno?
• Što provocira, a što olakšava bol?
• Gdje boli? Širi li se bol u drugi dio tijela (preponu, bedro, koljeno..)

Nakon detaljnog razgovora liječnik će Vas pregledati, a fizikalni pregled najčešće uključuje:

• analizu hoda čime se utvrđuje postoji li šepanje, procjenjuje se držanje tijela te simetrija zdjelice pri hodu
• testiranje opsega pokreta u kukovima da bi se ustanovilo postoji li razlika u usporedbi sa zdravom stranom
• posebni testovi kojima se pokušavaju isprovocirati simptomi, bol koju pacijent osjeća
• testiranje snage mišića

Nakon detaljno uzete povijesti bolesti i učinjenog fizikalnog pregleda, liječnik može, ovisno o stanju na koje se sumnja, zatražiti dodatne dijagnostičke pretrage. Dijagnostičkim slikovnim metodama možemo točno analizirati strukture zgloba kuka i okolnih tkiva što može pomoći u postavljanju točne dijagnoze. Na raspolaganju su nam:

• rendgen
• ultrazvuk
• kompjutorizirana tomografija (CT)
• magnetska rezonanca (MR)

Rendgen kuka

Rendgen kuka i zdjelice je najčešće prva pretraga na koju će Vas uputiti liječnik jer je metoda široko dostupna i relativno neškodljiva. Na radiološkim snimkama dobro se može analizirati koštana građa zgloba kuka i zdjelice. Od patoloških stanja rendgenom možemo ustanoviti:

• degenerativne promjene (osteoartritis ili artrozu) kuka
• prijelome kosti
• uznapredovali stadij avaskularne nekroze

Ultrazvuk kuka

Ultrazvuk kuka je lako dostupna, brza i relativno jeftina dijagnostička metoda kojom možemo pregledati neke dijelove kuka. Često je “produžena ruka” kliničara, fizijatra te se može napraviti u sklopu kliničkog pregleda u ambulanti. Ultrazvukom ne možemo vidjeti unutarnju građu zgloba kuka. Međutim dosta dobro možemo prikazati tetive i mišiće koji se nalaze u regiji kuka, naročito u trohanteričnoj regiji koja je često izvor boli.

Kompjuterizirana tomografija (CT)

CT se rjeđe koristi za dijagnosticiranje bolesti kuka međutim može biti vrlo korisno kako bi se utvrdilo ima li zglob kuka neobičan oblik. CT koristi rendgenske zrake kako bi prikazao slikovne presjeke kuka, koje zatim računalo spaja u trodimenzionalnu sliku kuka. Postoje stanja u kojima zglob kuka može biti vrlo plitak, a CT skeniranje to može pokazati.

Magnetska rezonanca (MR) kuka

MR koristi magnetske valove kako bi prikazao građu regije tijela. Odlična je metoda za detaljan prikaz mekih tkiva. Magnetskom rezonancom se mogu ustanoviti puknuća tetiva, povrede labruma te izljev u zglobu i okolnim burzama. Avaskularna nekroza glave femura bitna je dijagnoza koja se u ranijim stadijima može dijagnosticirati samo MR-om.

Bol u kuku: 10 najčešćih dijagnoza

U ovom poglavlju ćemo pokušati na sustavan način nabrojati i opisati 10 najčešćih bolesti koje uzrokuju bol u kuku. Radi lakšeg snalaženja dijagnoze ćemo podijeliti prema lokalizaciji boli na one koje uzrokuju:

• bol s prednje strane kuka
  • 1. artroza ili osteoartritis kuka
  • 2. prijelom kuka
  • 3. femoroacetabularni impingement (FAI)
  • 4. ozljeda labruma
  • 5. stres fraktura vrata bedrene kosti
  • 6. avaskularna nekroza bedrene kosti
• bol s bočne strane kuka
  • 7. trohanterični bolni sindrom( trohanterični burzitis, burzitis kuka, upala tetive kuka)
• bol sa stražnje strane kuka
  • 8. piriformis sindrom i sindrom duboke glutealne boli
  • 9. Prenesena bol iz lumbalne kralježnice i sakroilijakalnog zgloba
  • 10. Ozljede hamstringsa (stražnje lože)

Bol s prednje strane kuka

U većini slučajeva bol u kuku s prednje strane uzrokovana je poremećajima i bolestima samog zgloba kuka. Bol međutim može biti uzrokovana prenaprezanjem fleksornih tetiva kuka ili prenesena, gdje je izvor boli udaljen od samog kuka. Bol koja se prenosi iz trbušne šupljine može se manifestirati kao bol u prednjem dijelu kuka. Stoga treba pregledati abdomen radi gastrointestinalnih uzroka boli, poput tumora, upale slijepog crijeva, kile ili boli koja potječe iz mjehura (npr. kod tumora, upale) ili ženskog reproduktivnog sustava (npr. kod  cista na jajnicima).

U starijih osoba najčešće dijagnoze su:

• osteoartritis kuka
• prijelomi kuka
• avaskularna nekroza glave bedrene kosti dok se ozljede labruma, femoroacetabularni sindrom sraza i stres frakture vrata bedrene kosti javljaju kod mlađih, fizički aktivnih osoba i sportaša.

Kod mlađih osoba, fizički aktivnih osoba i sportaša najčešći uzrok boli su:

• ozljede labruma
• femoroacetabularni sindrom sraza (FAI)
• stres frakture vrata bedrene kosti

1. Artroza kuka, osteoartritis kuka ili koksartroza – najčešći razlog za bol u kuku kod starijih osoba

Artroza kuka je degenerativna bolest zgloba gdje dolazi do postupnog propadanja hrskavice u zglobu kuka. Učestalo se javlja u starijih osoba te uzrokuje bol, ukočenost i smanjenu pokretljivost. Kod starijih odraslih osoba, osteoartritis kuka je najčešći uzrok boli u prednjem dijelu kuka. To može uzrokovati značajno smanjenje tjelesne aktivnosti i kvalitete života. Početak tegoba kod osteoartritisa kuka obično je postupan, međutim neki pacijenti mogu se sjetiti određene ozljede ili pada u prošlosti. Pacijenti se najčešće tuže na bol  koja se javlja pri hodanju, ponekad i pri sjedenju, naročito u dubokom naslonjaču ili automobilu te kod ustajanja iz sjedećeg položaja. Kao rezultat može se javiti šepanje. 

Dijagnoza osteoartritisa kuka uključuje sveobuhvatan pregled, koji obuhvaća:

• klinički pregled gdje će se ustanoviti smanjenje opsega pokreta u zglobu te provokacija boli na određene pokrete
• slikovne pretrage poput rendgenske snimke kukova i zdjelice gdje će se prikazati suženje zglobnog prostora i stvaranja osteofita
• u nejasnim slučajevima ultrazvučno vođene injekcije anestetika radi razlikovanja boli iz kuka od one iz lumbalne kralježnice

Liječenje osteoartritisa kuka obuhvaća:

• kao prva linija liječenja mogu se preporučiti mjere kao što je prilagođavanje načina života, smanjenje tjelesne težine
• pomagala za hod, štake ili štap, odterećuju zglob, čime se smanjuje bol i povećava pokretljivost pri hodu
• analgetici
• fizikalna terapija za jačanje mišića oko zdjeličnog obruča i natkoljenica kao i vježbe opsega pokreta.
• u kasnijem uznapredovalom stadiju osteoartritisa kuka indicirano je operativno liječenje, ugradnja umjetnog zgloba kuka, kako bi se poboljšala funkcija zgloba i ublažili simptomi

Više na temu artroza kuka pročitajte u članku Artroza kuka: Najčešća bolest kuka kod starijih osoba

2. Prijelom kuka (fraktura kuka)

Prijelomi  kuka češće se javljaju kod starijih osoba. Najčešće nastaju nakon pada ili druge traume, a mogu biti povezani s osteoporozom. Kod pacijenata s osteoporozom kosti su krhke te dolazi do prijeloma vrata bedrene kosti čak i na neznatnu traumu. Pacijenti obično ne mogu hodati na ozljeđenoj nozi te je noga skraćena, rotirana prema van i odmaknuta od središnje linije u ležećem položaju. Prijelom kuka je hitno medicinsko stanje koje zahtijeva transport do najbliže bolničke ustanove. Većina prijeloma kuka vidljiva je na rendgenu i zahtjeva hitno kirurško liječenje.

3. Impingement kuka (Femoroacetabularni sindrom sraza – FAI)

Impingement kuka, femoroacetabularni sindrom sraza ili femoroacetabularni impingement  jedan je od najčešćih uzroka boli u kuku kod mladih odraslih osoba. Može ga uzrokovati takozvani cam deformitet, što označava koštani izrast na glavi i vratu bedrene kosti i/ili pincer deformitet acetabuluma (previše pokrivanja glave bedrene kosti).

• Početak simptoma kod femoroacetabularnog sraza je postupan bez određene ozljede.
• Obično se javlja ranije kod sportaša nego kod nesportaša
• Može raditi smetnje sportašima čije aktivnosti zahtijevaju pretjerano pregibanje kuka i širok opseg pokreta u zglobu kuka.
• Pri pregledu liječnika prisutna je provokacija boli na unutarnju rotaciju pri fleksiji i adukciji (FADIR) te vanjsku rotaciju pri fleksiji i abdukciji (FABER) koje ukazuju na zglobnu patologiju kuka.
• Rendgenske snimke mogu pomoći u identifikaciji cam i pincer deformiteta i postavljanju dijagnoze.

4. Ozljede labruma kuka

Labrum kuka je hrskavični prsten na rubu acetabuluma koji pridonosi stabilnosti zgloba i smanjenju trenja. Povećava dodirnu površinu između zglobnih tijela kuka za 22% i volumen acetabuluma za 33%. Osim toga, labrum stvara vakuum s negativnim tlakom koji otežava iščašenje kuka. Također pridonosi ravnomjernom raspoređivanju kontaktne sile duž površine zgloba čime se sprečava trošenje hrskavice.

• Impingement kuka ( femoroacetabularni impingement FAI) smatra se glavnim čimbenikom nastanka ozljeda labruma kuka
• u anamnezi se često nađe povezanost sa sportom ili traumom
• glavni simptom je bol s prednje strane kuka ili bolovi u kuku i preponi koji se ponekad šire prema koljenu
• bol u kuku se najčešće razvija postupno
• često se javljaju bolovi u kukovima kod spavanja – noćna bol u kuku
• bol u kuku je najčešće konstantna, tupa, međutim pogoršava se kod određenih pokreta i radnji pri čemu se javlja oštra bol: hodanje, trčanje, dugotrajno sjedenje.
• bolovi u kuku su povremeno povezani sa zvučnim fenomenima prilikom pokreta kuka: pucketanje, preskakanje ili kliktanje.

Dijagnoza

Sumnja na ovo stanje najčešće zahtijeva dijagnostičke pretrage poput rendgenskog snimanja ili magnetske rezonancije (MRI) radi precizne dijagnoze.

• Rendgenom ne vidimo ozljedu labruma, ali možemo vidjeti znakove impingementa, ranije opisane cam i pincer lezije.
• Ozljede hrskavice kuka i samog labruma najbolje se prikazuju na magnetskoj rezonanci (MR)
• u 30% slučajeva ni s magnetskom rezonancom nije moguće prikazati ozljedu labruma kuka. U tim slučajevima potrebno učiniti MR artrografiju – magnetska rezonanca kuka s kontrastom koji se ubrizgava u zglob kuka.

Liječenje

Opcije liječenja variraju od konzervativnih pristupa poput fizikalne terapije do kirurških intervencija, ovisno o ozbiljnosti ozljede i njezinom utjecaju na svakodnevni život pacijenta.

• konzervativno liječenje: odmor, lijekovi protiv bolova (analgetici), prilagođavanje aktivnosti, fizikalna terapija, injekcija kortikosteroida u zglob. Cilj fizikalne terapije je poboljšati snagu mišića oko kuka te poboljšati stabilizaciju mišića trupa. Unatoč konzervativnom liječenju 3/4 profesionalnih sportaša s ozljedom labruma završi na operaciji kuka.
• operativno liječenje: postoji nekoliko kirurških tehnika za liječenje ozljede labruma. Većina postupaka se izvodi artroskopski.
  • Debridman (čišćenje) ozlijeđenog labruma. U ovom postupku se kirurškim instrumentom odstrani ozlijeđeni i potrgani dio labruma.
  • U današnje vrijeme naglasak se stavlja na kiruršku tehniku popravka ili rekonstrukcije labruma . Ovim se tehnikama pokušava očuvati labrum i njegova funkcija te spriječiti oštećenje hrskavice kuka i preuranjeni razvoj osteoartritisa kuka.

5. Stres fraktura vrata bedrene kosti

Stres frakture vrata bedrene kosti često se javljaju kao rezultat ponavljajućeg stresa na tom području. Relativno je rijedak uzrok boli u kuku i uglavnom se viđa kod osoba koje se bave visoko-intenzivnim aktivnostima. Pod najvećim su rizikom profesionalni vojnici koji često marširaju te maratonski trkači.

• bol u kuku obično nastaje postupno, bez jasne traume, smiruje se mirovanjem, pogoršava opterećenjem kuka
• može se javiti i bol u kuku i nozi te bol u kuku i preponi
• Ako se ne prepozna i ne započne odgovarajuće liječenje na vrijeme, ovo stanje može imati potencijalno razorne posljedice
• rendgenskim snimanjem gotovo je nemoguće utvrditi stres frakturu vrata bedrene kosti te se za potvrdu dijagnoze koristi magnetna rezonanca (MR)
• konzervativno liječenje uključuje mirovanje, postupno uključivanje u aktivnosti nakon sanacije prijeloma te rehabilitaciju
• operativno liječenje uključuje profilaktičko postavljanje fiksacije za kost kako bi se spriječilo daljnje napredovanje prijeloma
• Ako se ne liječi, prijelom može napredovati do potpunog prijeloma s pomakom ulomaka bedrene kosti. To može može biti povezano s komplikacijama poput nesraslog prijeloma, osteonekroze glavice bedrene kosti i dugotrajnog invaliditeta.

6. Aseptična ili avaskularna nekroza glave bedrene kosti

Aseptička nekroza ili avaskularna nekroza glavice bedrene kosti, poznata i kao osteonekroza kuka, označava infarkt kosti koji je nastao zbog nedovoljne opskrbe krvlju. Zbog nedovoljne opskrbe krvlju dolazi do smrti osteocita (koštane stanice) i koštane srži. Ova smrt stanica neizbježno će dovesti do propadanja, urušavanja glavice bedrene kosti. Ako se ne liječi u ranijim fazama neminovno će dovesti do razvoja osteoartritisa kuka. Osteonekroza glave bedrene kosti razlog je za otprilike 10% učinjenih proteza kuka.

Uzroci nastanka avaskularne nekroze

Postoji nekoliko čimbenika za razvoj ovog stanja:

• Trauma. Prijelom ili fraktura te iščašenje glave bedrene kosti najčešći su uzrok nastanka avaskularne nekroze bedrene kosti.
• Kortikosteroidi. Kronična uporaba kortikosteroida drugi je najčešći razlog u nastanku avaskularne nekroze. Čak 80% svih ne-traumatskih osteonekroza glave bedrene kosti vezano je za uporabu kortikosteroida. Unatoč dokazima koji ukazuju na povezanost između upotrebe steroida i osteonekroze, točna patofiziologija nije jasna.
• Alkohol. Kronična konzumacija također predstavlja faktor rizika za nastanak osteonekroze. Točan mehanizam nije poznat.
• Anemija srpastih stanica. Ovo je nasljedna bolest gdje su crvene krvne stanice nepravilnog oblika i krute te otežano prolaze kroz uske kapilare. To ometa protok krvi što dovodi do ishemije i koštanog infarkta.
• Autoimune bolesti: autoimune bolesti i kronična upalna stanja kao što je to sustavni eritematoidni lupus poznati su rizični čimbenici za nastanak avaskularne nekroze bedrene kosti.
• Vaskularna bolest kod dijabetesa kao i uporaba citotoksičnih lijekova kod liječenja tumorskih bolesti može dovesti do razvoja osteonekroze

Legg-Calve-Perthesova bolest je avaskularna nekroza glavice bedrene kosti koja pogađa pedijatrijsku populaciju. Uzrok nastanka nije poznat. Nedostatak opskrbe krvlju uzrokuje nekrozu glavice bedrene kosti što dovodi do deformacije što predstavlja visoki rizik za razvoj osteoartritisa kuka.

Simptomi

Pacijenti na početku mogu biti bez simptoma. Kada se simptomi pojave najčešće je to bol u kuku s prednje strane ili bol u kuku i preponi/ bol u kuku i nozi. Tegobe se pogoršavaju na opterećenje, ali najčešće ni mirovanje nije u potpunosti bezbolno.

Dijagnoza

Da bi pravodobno liječili ovu bolest i spriječili urušavanje glave bedrene kosti te trajne posljedice nužno je bolest na vrijeme otkriti. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i dijagnostičkih pretraga:

• Rendgen kuka. Na rendgenu možemo vidjeti uznapredovale stadije osteonekroze glave bedrene kosti kada je došlo do urušavanja kosti i defekta.
• Magnetska rezonanca (MR). MR je zlatni standard za dijagnozu avaskularne nekroze u ranim stadijima bolesti. Ovom pretragom mogu se ustanoviti promjene u koštanoj srži, veličina/lokacija nekrotičnog područja, utjecaj na hrskavicu acetabuluma, dubina kolapsa itd. Ovi faktori su vrlo korisni prilikom određivanja prognoze i izrade plana liječenja.

Liječenje

Liječenje avaskularne nekroze može biti konzervativno ili kirurško. Odabir najpogodnije vrste liječenja izrađuje se individualno uzimajući u obzir sljedeće faktore:

• dob pacijenta
• razinu tj. intenzitet boli/nelagode u kuku
• lokaciju i opseg nekroze
• komorbiditete – druge bolesti koje od kojih pacijent boluje
• da li je došlo do kolapsa kosti glave bedrene kosti ili ne – najvažniji faktor

Bol u kuku s bočne ili vanjske strane kuka

Glavni i najučestaliji uzrok boli s bočne strane kuka je trohanterični bolni sindrom.

7. Trohanterični bolni sindrom (upala tetive kuka, burzitis kuka)

Najčešći uzrok za bol u kuku s bočne ili vanjske strane je trohanterični bolni sindrom. Pod pojmom trohanterični bolni sindrom uvrštavamo više dijagnoza, a to su:

• trohanterični burzitis (burzitis kuka)
• vanjski škljocajući kuk
• glutealna tendinopatija – upala tetive kuka

Trohanterični bolni sindrom manifestira se kao bol u bočnom dijelu kuka koja se pogoršava hodanjem ili drugim fizičkim aktivnostima, dugotrajnim sjedenjem i spavanjem na zahvaćenom boku. Pritisak prstom u području bočne strane kuka najčešće je bolan. Najčešće pogađa žene u dobi od 40 do 60 godina. Nastanak boli je postupan te obično nije povezan s ozljedama.

Razlozi nastanka

Razlozi nastanka ovog problema su višestruki:

• u podlozi je degeneracija i upala tetiva mišića stražnjice (glutealnih tetiva) koje su pričvršćene za veliki trohanter te pripadajućih sluznih vreća ( burza)
• Trenje iliotibijalnog trakta preko ruba velikog trohantera i vanjski “škljocajući kuk” također mogu doprinijeti trohanteričnom bolnom sindromu
• Ponavljajuće aktivnosti, poput dugotrajnog hodanja ili trčanja mogu dovesti do iritacije tkiva s vanjske strane kuka
• Mehaničko preopterećenje, posebno prilikom izvođenja visoko intenzivnih treninga ili trčanja na veće udaljenosti, može izazvati stres na području velikog  trohantera
• Sjedilački način života. Nedostatak aktivnosti može dovesti do smanjenja snage mišića i stabilnosti u području kuka.
• Prekomjerna tjelesna težina povećava opterećenje na zglob kuka i tetive s vanjske strane kuka
• Različita duljina nogu. Nepravilnosti u građi tijela kao što je nejednaka duljina nogu ili značajnija skolioza mogu dovesti do nepravilnog opterećenja na tetive kuka i razvoj boli

Iako trohanterični bolni sindrom može biti povezan s burzitisom, tendinopatija (upala tetive kuka) ili puknuća tetive gluteusa mediusa smatraju se glavnim uzrocima.

Dijagnoza

Dijagnoza trohanteričnog bolnog sindroma uključuje temeljitu kliničku procjenu. Detaljna povijest bolesti  i ciljani fizikalni pregled najčešće dovode do postavljanja ispravne dijagnoze. Prilikom evaluacije pacijenta potrebno je isključiti druge česte dijagnoze koje izazivaju bol u kuku, osteoartritis kuka te femoroacetabularni sindrom sraza.

• Rendgenski snimci u pravilu služe da bi isključili druge uzroke, a ne potvrdili dijagnozu
• U slučaju nedoumice oko dijagnoze može se učiniti dijagnostički ultrazvuk kuka. UZV-om se može prikazati zadebljanje i narušena struktura glutealnih tetiva. Također je moguće ustanoviti upalu burze, sluzne vreće.
• Magnetska rezonanca (MR) je rijetko potrebna. Pretragu je potrebno učiniti ako sumnjamo na puknuće tetiva.

Liječenje

Liječenje obično započinje konzervativnim mjerama, uključujući protuupalne lijekove, fizikalnu terapiju i modifikaciju aktivnosti, dok se kirurški zahvat razmatra za slučajeve koji ne reagiraju na konzervativne mjere.

Više o temi pročitajte u zasebnom članku Upala tetive kuka i burzitis kuka: Trohanterični bolni sindrom

Bol u kuku sa stražnje strane

Uzrok boli u stražnjem dijelu kuka može biti teško dijagnosticirati. Raspon mogućih dijagnoza obuhvaća uzroke vezane uz mišićno-koštani sustav, ali i takozvanu. prenesenu bol iz zdjelice te ginekoloških problema. Pacijenti s prenesenom boli mogu imati povijest ponavljajućih bolova povezanih s menstruacijom ili simptoma vezanih uz mokraćni ili probavni sustav.

Od mišićno-koštanih poteškoća najčešće se javljaju:

• sindrom duboke glutealne boli
• piriformis sindrom
• prenesena bol iz lumbalne kralježnice
• bol u sakroilijakalnim zglobovima
• bol iz stražnje lože (hamstrings)

8. Piriformis sindrom i duboki glutealni sindrom

Piriformis sindrom uzrokovan je kompresijom ishijadičnog živca (n.ischiadicus) od strane mišića piriformisa sa stražnje strane kuka. Kompresija živca uzrokuje bol u kuku i stražnjici te simptome išijasa (žareća bol koja se širi niz nogu). Piriformis sindrom podskup je dubokog glutealnog sindroma, koji uključuje kompresiju ishijadičnog i/ili pudendalnog živca od strane mišića:

• piriformis
• gemellus
• obturatorius internus
• proksimalna stražnja loža (hamstrings)

Pacijenti s dubokim glutealnim sindromom imaju duboku bol u stražnjici koja se pogoršava sjedenjem i simptome išijasa. Test istezanja mišića piriformisa u sjedećem položaju može reproducirati  bol. Liječenje je u većini slučajeva konzervativno. Ponekad je potrebno učiniti MR za lokalizaciju kompresije ili elektromioneurografiju (EMNG) da bi se ustanovila kompresija i oštećenje živca.

9. Prenesena bol iz lumbalne kralježnice i sakroilijakalnog zgloba

Tegobe s lumbalnom kralježnicom mogu se manifestirati kao bol u stražnjem dijelu kuka. Pacijenti obično osjećaju bol u donjem dijelu leđa – križobolju te u stražnjem dijelu kuka/stražnjici. Bolovi u donjem dijelu leđa u najčešće prisutni od ranije. Ponekad pacijenti osjećaju bol u donjem dijelu leđa i zdjelici. Rendgen lumbalne kralježnice može pokazati degenerativnu bolest, dok MRI može pomoći u identifikaciji hernijacije diska, kompresije živca, spinalne stenoze ili artroze fasetnih zglobova.

Disfunkcija ili artritis sakroilijakalnih zglobova također može uzrokovati bol u kuku sa stražnje strane. Najčešći nalaz tijekom fizikalnog pregleda je osjetljivost na palpaciju nad sakroilijakalnim zglobom. Također se izvode specijalni testovi za provokaciju boli u sakroilijakalnom zglobu. Bol u sakroilijakalnom zglobu obično se ne javlja iznad razine L5, što bi pak ukazivalo na bol porijekla iz lumbalne kralježnice. Rendgen može pokazati artritis sakroilijakalnog zgloba. Ako je dijagnoza nesigurna, MR može pokazati upalu ili artritis.

10. Ozljede hamstringsa (stražnje lože)

Bol u stražnjem dijelu kuka tj. u stražnjici oko sjedne kosti može ukazivati na istegnuće, napuknuće ili potpuno odvajanje mišića hamstrings s hvatišta na sjednoj kosti. Pacijenti mogu imati povijest traumatske ozljede, ozljede povezane sa sportom ili pretjerane uporabe. Potpuno puknuće ili odvajanje mišića s hvatišta često rezultira pojavom krvnog podljeva na stražnjoj strani bedra. Tendinopatija ili djelomično puknuće mišića obično se pogoršavaju testiranjem snage mišića stražnje lože natkoljenice, ali ne uzrokuju očigledne modrice ili deformacije. Pacijente s akutnim puknućem mišića treba uputiti ortopedu. Ako nije jasno da li pacijent ima ozljedu mišića stražnje lože natkoljenice, MRI  ili ultrazvuk mogu biti korisni u postavljanju dijagnoze.

Bol u kuku: koje su mogućnosti liječenja?

Ako patite od boli u kuku potražite savjet stručnjaka, fizijatra ili ortopeda, radi utvrđivanja točnog uzroka boli. Kada znamo točan uzrok boli možemo izraditi plan liječenja prilagođen stanju svakog pacijenta.

Općenito govoreći liječenje boli u kuku može biti:

• konzervativno (ne-kirurško). Najčešće se koristi fizioterapija, promjena aktivnosti, lijekovi, uporaba pomagala, injekcije u kuk i regenerativna medicina.
• kirurško liječenje

Konzervativno liječenje – liječenje kuka bez operacije

Konzervativno liječenje najčešće je prvi izbor liječenja kod velike većine pacijenata osim u onih koji zahtijevaju hitno operativno liječenje, npr. trauma.

FIZIKALNA TERAPIJA ZA BOL U KUKU

• Vježbe za kukove. Ciljane vježbe za jačanje mišića kuka, poboljšanje fleksibilnosti te rješavanje osnovnih biomehaničkih problema u području kukova i lumbalne kralježnice.
• Termoterapija i krioterapija. Primjena toplinskih ili hladnih obloga radi olakšavanja boli i smanjenja upale.
• Fizikalni modaliteti. Upotreba ultrazvučnih valova, magnetskog zračenja te LASER-a za poticanje zacjeljivanja tkiva i smanjenje upale. Transkutana električna stimulacija živca (TENS) te interferentna struja: Primjena niskonaponskih električnih struja radi kontrole boli. Primjena udarnog vala kod tendinopatija.

PROMJENA AKTIVNOSTI I ŽIVOTNOG STILA

• Modifikacija aktivnosti. Privremeno izbjegavanje aktivnosti koje pogoršavaju bol u kuku, omogućujući odmor i oporavak.
• Redukcija tjelesne težine. Održavanje zdrave tjelesne mase radi smanjenja opterećenja na zglob kuka.
• Aktivnosti niskog inteziteta. Redovito bavljenje aktivnostima poput plivanja ili vožnje bicikla koje su poštedne prema zglobovima kuka pomažu očuvanju pokretljivosti i zdravlja zglobova

LIJEKOVI

• vrlo često će Vam liječnik obiteljske medicine ili fizijatar propisati lijekove protiv boli čija je uloga osim smanjenja boli i smanjenje upale
• najčešće se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR) kao što su ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak i drugi
• povremeno se propisuju opioidni analgetici tipa tramadola u slučaju nuspojava ili nepodnošenja NSAR
• važno je pridržavati se uputa o uzimanju lijekova radi smanjivanja rizika od nuspojava

INJEKCIJE ZA BOL U KUKU

• Injekcije kortikosteroida: Kortikosteroidi imaju snažno protuupalno djelovanje te dovode do smanjenja upale, boli i otekline. Injekcije se primjenjuju direktno u zglob. Zbog dubine zgloba kuka nužno je davanje injekcija pod kontrolom ultrazvuka kako bi se osiguralo bolje djelovanje i smanjio rizik od nuspojava. Kod trohanteričnog bolnog sindroma injekcije se mogu davati u regiju trohantera bez kontrole ultrazvuka. Kortikosteroidi se mogu primjeniti izavno u zglob kao što je slučaj kod artroze kuka ili oko tetiva kada postoji upala tetive kuka. Primjenu kortikosteroida valja ograničiti na najviše 3 puta godišnje zbog mogućeg negativnog djelovanja na tetive i hrskavicu.
• Injekcije hijaluronske kiseline: Viskosuplementacija za poboljšanje podmazivanja zgloba i smanjenje trenja. Primjenjuju se direktno u zglob najčešće kod osteoartritisa kuka. Kao i kod injekcije kortikosteroida, poželjno je davanje pod kontrolom ultrazvuka.

REGENERATIVNA TERAPIJA

• Plazma bogata trombocitima (PRP). Injekcija koncentriranih trombocita za poticanje obnove tkiva i smanjenje boli.
• Terapija matičnim stanicama. Upotreba matičnih stanica za poticanje regeneracije i obnove oštećenih tkiva kuka.

ORTOPEDSKA POMAGALA

• Štap ili štake. Potporno pomagalo za smanjenje opterećenja na zahvaćenom zglobu kuka. Štap ili štaku potrebno je nositi u suprotnoj ruci od bolnog kuka.
• Otopedski ulošci za obuću. Prilagođeni ulošci za obuću radi poboljšanja poravnanja kuka i smanjenja napetosti. Primjenjuju se kada postoji nejednaka duljina nogu te deformacije gležnja i koljena.

Kirurško liječenje

• Artroskopija. Artroskopija kuka je minimalno invazivni kirurški postupak koji se koristi za dijagnosticiranje i liječenje problema u zglobu kuka. Tijekom artroskopije, kirurg koristi malu kameru nazvanu artroskop koja se umetne kroz male rezove na koži kako bi pregledao unutrašnjost zgloba. Ovaj postupak omogućuje kirurgu da pregleda oštećenja hrskavice, ligamenata ili drugih struktura u zglobu kuka i po potrebi izvrši popravke ili liječenje. Budući da je manje invazivan od tradicionalnih kirurških zahvata, artroskopija kuka obično rezultira bržim oporavkom i manjim rizikom od komplikacija.
• Operacija kuka. Totalna endoprostetika kuka (TEP kuka), poznata i kao totalna zamjena kuka, kirurški je postupak koji se koristi za zamjenu oštećenog ili bolesnog zgloba kuka umjetnim implantatom. Tijekom ove procedure, kirurg uklanja oštećeni zglob kuka i zamjenjuje ga umjetnim dijelovima kako bi obnovio funkciju zgloba i smanjio bol. Ovaj zahvat obično se preporučuje osobama koje imaju ozbiljne probleme s kukom zbog osteoartritisa, traume ili drugih stanja koja uzrokuju bol i ograničenu pokretljivost. Nakon totalne endoprostetike kuka, mnogi pacijenti imaju poboljšanje kvalitete života i sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti bez boli.

Prevencija bolesti kuka i savjeti za samopomoć

Važnost redovite tjelesne aktivnosti za bol u kuku

• Redovita tjelesna aktivnost održava snagu i fleksibilnost mišića oko kuka, smanjujući rizik od degenerativnih promjena.
• Kardiovaskularne vježbe, poput hodanja ili plivanja, potiču cirkulaciju krvi u području kuka, podržavajući opće zdravlje zglobova.
• Posebno dizajnirane vježbe jačanja i stabilizacije kuka pomažu u prevenciji ozljeda i očuvanju optimalne funkcije zglobova.

Savjeti za očuvanje zdravlja zgloba kuka

• Održavanje zdrave tjelesne mase: Redovito vježbanje i zdrava prehrana ključni su za očuvanje ravnoteže te sprječavanje viška opterećenja na kukovima.
• Pravilna tehnika vježbanja: Važno je izbjegavati pretjerane ili nepravilne pokrete koji mogu uzrokovati stres na kuku. Stručno vođenje ili savjetovanje može pomoći u pravilnom izvođenju vježbi.
• Redovite pauze kod dugotrajnog sjedenja: Ustajanje, istezanje i hodanje tijekom dugotrajnog sjedenja održavaju cirkulaciju i smanjuju pritisak na kukove.

Ove preventivne mjere nisu samo ključne za očuvanje trenutnog zdravlja kuka već i za smanjenje rizika od budućih problema. Redovita briga o zglobu kuka pomaže održati njegovu funkcionalnost i sprečava ozljede, čime poboljšava kvalitetu života.

Bol u kuku – najčešća pitanja

Kada potražiti stručnu pomoć ako imam bol u kuku?

• Kod trajne ili neobjašnjive boli: Ako osjećate bol u kuku koja traje dulje vrijeme ili se ne smanjuje, važno je konzultirati se s liječnikom.
• Promjene kod uobičajenih aktivnosti: Ako primijetite promjene u pokretljivosti, bolove ili nelagodu tijekom uobičajenih aktivnosti, to može biti znak potrebe za procjenom stručnjaka.
• Preventivni pregledi: Redoviti pregledi kod fizijatra ili ortopeda mogu pružiti rane naznake potencijalnih problema s kukom i omogućiti rani tretman.

Zašto se javljaju bolovi u kukovima kod spavanja?

Bolovi u kukovima kod spavanja mogu imati razne uzroke, a najčešći su: burzitis, osteoartritis, piriformis sindrom i tendinitis. Drugi uzroci uključuju povrede mišića ili mekih tkiva, trudnoću, položaj u kojem spavate i vrstu madraca. Ponekad bol u kuku uzrokuje bol iz drugog dijela tijela, poput donjeg dijela leđa, koja se spušta do kukova. Takvu bol nazivamo prenesena bol.

Bolovi u kukovima kod spavanja javljaju se u otprilike jedne petine osoba starijih od 65 godina. Bol u vanjskom dijelu kuka češće se javlja kod žena, naročito u dobi od 40-60 godina.

Ako se često budite uz bol u kuku, uzrok može biti položaj u kojem spavate ili madrac koji je previše mekan ili previše tvrd. Spavate li na leđima, pokušajte spavati na boku. Ako spavate na jednoj strani, pokušajte spavati na drugoj strani i stavite jastuk između nogu da biste održali kukove u liniji.

Što uzrokuje škljocanje u kuku?

Povremeni zvuk škljocanja ili preskakanja koji se može čuti prilikom hodanja ili pokreta nogom proizlazi iz pokreta mišića ili tetive preko koštanih izbočenja. Kod kuka, najčešće mjesto je na vanjskoj strani gdje traka vezivnog tkiva (iliotibijalna traka) prelazi preko izbočine na bedrenoj kosti poznate kao veliki trohanter. Pucketanje ili klik može nastati i kod preskakanja mišića iliopsoasa preko izbočine na kosti zdjelice. Ovakvi zvukovi najčešće nisu praćeni bolom u kuku te nisu razlog za brigu. Oštećenja hrskavice ili labruma kuka također mogu izazvati osjećaj pucketanja ili klika.

IZVORI

Glenister R, Sharma S. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Hip. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.

Su T, Chen GX, Yang L. Diagnosis and treatment of labral tear. Chin Med J (Engl). 2019 Jan 20;132(2):211-219. doi: 10.1097/CM9.0000000000000020. PMID: 30614856; PMCID: PMC6365273.

Bernstein EM, Kelsey TJ, Cochran GK, Deafenbaugh BK, Kuhn KM. Femoral Neck Stress Fractures: An Updated Review. J Am Acad Orthop Surg. 2022 Apr 1;30(7):302-311. doi: 10.5435/JAAOS-D-21-00398. PMID: 35077440.

Barney J, Piuzzi NS, Akhondi H. Femoral Head Avascular Necrosis. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.

Musick SR, Varacallo M. Snapping Hip Syndrome. [Updated 2023 Aug 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.

van Berkel AC, Ringelenberg R, Bindels PJE, Bierma-Zeinstra SMA, Schiphof D. Nocturnal pain, is the pain different compared with pain during the day? An exploratory cross-sectional study in patients with hip and knee osteoarthritis. Fam Pract. 2023 Feb 9;40(1):75-82. doi: 10.1093/fampra/cmac074. PMID: 35849140; PMCID: PMC9909644.

McGovern RP, Martin RL, Kivlan BR, Christoforetti JJ. NON-OPERATIVE MANAGEMENT OF INDIVIDUALS WITH NON-ARTHRITIC HIP PAIN: A LITERATURE REVIEW. Int J Sports Phys Ther. 2019 Feb;14(1):135-147. PMID: 30746300; PMCID: PMC6350663.

Gandhi R, Perruccio AV, Mahomed NN. Surgical management of hip osteoarthritis. CMAJ. 2014 Mar 18;186(5):347-55. doi: 10.1503/cmaj.121584. Epub 2013 Oct 21. PMID: 24144604; PMCID: PMC3956563.

Nicholas E, Cheng J, Moley PJ. Non-operative Treatment Options for Osteoarthritis in the Hip. HSS J. 2023 Nov;19(4):486-493. doi: 10.1177/15563316231204437. Epub 2023 Oct 16. PMID: 37937095; PMCID: PMC10626931.

Pumarejo Gomez L, Li DD, Childress JM. Greater Trochanteric Pain Syndrome (Greater Trochanteric Bursitis) [Updated 2024 Feb 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.