puknuće tetive u ramenu_naslovna

Puknuće tetive u ramenu: Od ispravne dijagnoze do liječenja

Puknuće tetive u ramenu ili ruptura tetive ramena označava ozljedu tetiva rotatorne manžete ramena. Ruptura tetive ramena čest je uzrok akutne i kronične boli u ramenu. Osim što uzrokuje bol u ramenu često uzrokuje i slabost mišića te onesposobljenost. To znači da mnoge svakodnevne aktivnosti, poput češljanja kose ili oblačenja mogu postati bolne i teške za obavljanje. Puknuće tetive u ramenu viđa se kod ljudi svih dobnih skupina, međutim učestalost raste s dobi te se najviše viđa kod starijih osoba. Liječenje ovisi o više faktora, između ostalog o uzroku ozljede tetive (akutna ili kronična ozljeda) te dobi bolesnika. U određenog broja mlađih bolesnika potrebna je operacija rekonstrukcije tetive. Kod starijih bolesnika liječenje je najčešće konzervativno, a uključuje prilagodbu aktivnosti, uzimanje lijekova, fizikalnu terapiju i vježbe za rame.

Što je rotatorna manžeta?

Rotatorna manžeta je skupina od četiri mišića koji se spajaju kao tetive kako bi formirali “manžetu” ili pokrov preko glave humerusa (gornjeg dijela nadlaktične kosti).

Rotatornu manžetu čine mišići: 

  • supraspinatus
  • subscapularis
  • infraspinatus
  • teres minor

Ovi mišići svi polaze s lopatice i pričvršćuju se za glavu humerusa na koštanim mjestima nazvanim veliki i mali tuberkulum ( velika i mala kvrga).

Zahvaljujući svojoj građi rame je najpokretljiviji zglob u tijelu, međutim pokretljivost ima svoju cijenu ! Zbog velike pokretljivosti rameni zglob je podložniji ozljedama tetiva i hrskavice kod svakodnevnih aktivnosti.

rotatorna manžeta ramena
Rotatorna manžeta ramena

Za ispravnu funkciju ramena bitno je da je glava nadlaktične kosti savršeno centrirana u glenoidu prilikom pokreta. Stabilnost ramena osiguravaju čvrsti ligamenti i zglobna čahura te mišići rotatorne manžete koji sa svih strana obavijaju glavu nadlaktične kosti. Mišići rotatorne manžete osim što služe za pokretanje ruke u ramenu imaju još bitniju funkciju. To je stabilizacija glave nadlaktične kosti u glenoidu prilikom pokreta. Kada je stabilizacija manjkava prilikom podizanja ruke dolazi do klizanja glave humerusa prema gore tj. prema akromionu što može uzrokovati iritaciju i ozljedu tetiva i sluznih vreća ramena.

Zašto nastaje puknuće tetive u ramenu?

Postoje dva glavna uzroka rupture tetiva rotatorne manžete:

  • ozljeda – akutno puknuće tetive u ramenu
  • degeneracija – puknuće tetive vezano za kronično “trošenje” tetive ramena

Akutno puknuće tetive u ramenu

Puknuće tetive u ramenu može nastati kod traumatskih događaja kao što je pad na ispruženu ruku, pad s bicikla ili motocikla na rame, pad na rame u sportskim aktivnostima ili direktan udarac u rame. Kod ozljeda može doći do pucanja i zdrave tetive u mlađih osoba, ali i degenerativno promijenjene tetive u starijih osoba. Najčešće se radi o ozljedama prilikom uporabe velike sile tako da uz puknuće tetive ramena mogu biti prisutne i druge ozljede: iščašenje ramena, prijelom ključne kosti ili prijelom ručnog zgloba. Kod određenog broja mlađih bolesnika može biti potrebno kirurško liječenje rekonstrukcije tj. ponovnog spajanja tetive.

Puknuće tetive u ramenu vezano za degeneraciju tetiva

Puknuće tetive u ramenu uslijed degeneracije tetiva događa se uslijed “trošenja” tetive te nastaje postupno tijekom dužeg vremenskog perioda. Mnogo je češće nego akutno puknuće tetive uslijed ozljede. Događa se kod osoba starije životne dobi. Starenjem neminovno dolazi do degeneracije zglobova i tetiva. Prilikom degeneracije tetiva dolazi do promjene u građi tetive, tetivna vlakna postaju slabije organizirana te je narušena čvrstoća tetive. Kronične degenerativne promjene tetiva nazivamo tendinopatija. Kronično preopterećenje tetive uz dob doprinosi degeneraciji i “trošenju” tetiva. Degenerativno promijenjena tetiva je slabija od zdrave tetive te lakše dolazi do ozljede i pucanja.

Degenerativno puknuće tetive na ramenu najčešće nastaje spontano, tj. tijekom svakodnevnih aktivnosti. Često osoba ne može definirati vrijeme kada je puknuće tetive u ramenu nastupilo.

Kao dokaz da su rupture tetiva rotatorne manžete puno češće u starijoj životnoj dobi govori podatak da u dobi od 60 godina otprilike 30% ljudi ima puknuće tetive na ramenu dok se taj postotak kod 80-godišanjaka penje na 60%.

Nekoliko faktora doprinosi degenerativnim, odnosno kroničnim, puknućima tetiva rotatorne manžete:

  • Ponavljajući stres na tetivu. Ponavljanje istih pokreta ramena iznova i iznova može opteretiti mišiće i tetive rotatorne manžete. Sportovi kao što su bejzbol, tenis, veslanje i dizanje utega primjeri su aktivnosti koje mogu povećati rizik od rupture zbog pretjeranog korištenja. Mnogi poslovi i rutinske obaveze također mogu uzrokovati puknuća zbog pretjeranog korištenja.
  • Manjak opskrbe krvlju. Kako starimo, opskrba krvlju u tetivama rotatorne manžete slabi. Bez dobre opskrbe krvlju, tijelo gubi prirodnu sposobnost popravljanja oštećenja tetiva. To na kraju može dovesti do puknuća tetive.
  • Koštani izdanci (osteofiti): Osteofiti, naročito oni s donje strane akromiona mogu pridonjeti nastanku sindroma sraza, tj. zapinjanja tetive ramena o kost prilikom podizanja ruke. Ako je zapinjaje ( impingement) kronično dolazi do pojačanog trošenja i na kraju do pucanja tetive.

Tko je pod povećanim rizikom za puknuće tetive na ramenu?

Rupture rotatorne manžete mogu biti akutne ili degenerativne. Akutne ozljede obično se događaju zbog jednog određenog incidenta – traume. Degenerativne rupture uzrokovane su dugotrajnom pretjeranim trošenjem tetive zbog dobi ili ponavljajućeg preopterećenja.

Ovo su najznačajniji faktori rizika za nastanak degenerativne rupture tetiva ramena:

  • Dob. Što smo stariji napreduje i degeneracija naših tetiva. Iznad 40-te godine života povećava se rizik za razvoj rupture tetive na ramenu.
  • Pušenje. Pušenje negativno djeluje na zdravlje kardiovaskularnog sustava te remeti krvnu opskrbu tetive. Također uzrokuje oksidativni stres što negativno djeluje na zadravlje i sposobnost cijeljenja tetiva.
  • Obiteljska sklonost. Ako vaši bliži rođaci imaju problema s tetivama ramena, naročito prije 40-te godine života, vjerojatnije je da ćete i vi imati.
  • Loša postura. Loša postura tj. loše držanje tijela je također faktor rizika za puknuće tetive na ramenu. Pokazalo se da su rupture prisutne u oko 50% ljudi koji imaju lošu posturu te samo u oko 3% onih koji imaju dobru posturu.
  • Zanimanje ili sport. Osobe koje svakodnevno podižu terete ili izvode aktivnosti iznad glave također su u riziku od puknuća tetiva rotatorne manžete. Pojedini sportaši su također pod rizikom zbog pretjerane upotrebe, posebno tenisači, igrači bejzbola, veslači i hrvači. Ličioci, stolari, električari i drugi koji obavljaju rad iznad razine glave također imaju veću šansu za nastanak rupture rotatorne manžete.

Koje vrste (tipovi) ruptura rotatorne manžete postoje?

Puknuće tetive u ramenu znači da je tetiva djelomično ili potpuno odvojena od svog hvatišta na glavi nadlaktične kosti. Većina ruptura javlja se u tetivi supraspinatusa (čak oko 90%), međutim mogu biti uključene i druge tetive rotatorne manžete. Po učestalosti slijede tetiva infraspinatusa, a zatim tetiva subskapularisa.

U mnogim slučajevima degenerativnih ruptura rotatorne manžete prvo nastaje manje oštećenje koje se postupno povećava. Kako se vremenom oštećenje povećava, tetiva može potpuno puknuti, spontano kod svakodnevnih aktivnosti ili kod podizanja teškog predmeta.

Po obimu ili težini oštećenja puknuće tetive u ramenu dijelimo na:

  • rupture pune debljine tetive
  • parcijalne rupture ( djelomične rupture tetive)

Rupture pune debljine tetive

Kod ovog tipa puknuća tetive, dolazi do oštećenja tetive koje se proteže kroz cijelu debljinu tetive – ruptura pune debljine. Praktički nastaje rupa u tetivi. Kod degenerativnih ruptura mjesto rupture obično se nalazi na samom pripoju tetive za kost tj. dolazi do odvajanja dijela tetive od kosti.

  • Nepotpuno puknuće pune debljine tetive. Samo mali dio tetive je odvojen od kosti. Tetiva u većoj mjeri zadržava svoju funkciju.
  • Potpuno puknuće pune debljine tetive. Tetiva je potpuno odvojena od kosti. Kada postoji potpuno puknuće pune debljine tetive ništa više ne spaja mišić s kosti te je mišić u potpunosti van funkcije.
  • Masivna ruptura rotatorne manžete. Slučaj kada postoji puknuće pune debljine više tetiva rotatorne manžete. Masivna ruptura dovodi do značajne destabilizacije i poremećaja kinematike ramenog zgloba.
Puknuće tetive u ramenu - Ruptura tetive supraspiantusa_Nepotpuno puknuće (ruptura)  pune debljine tetive supraspinatusa
Nepotpuno puknuće (ruptura) pune debljine tetive supraspinatusa; uz dopuštenje Radiology Assistant
Puknuće tetive u ramenu - Ruptura tetive supraspiantusa_Potpuno puknuće (ruptura)  pune debljine tetive supraspinatusa bez retrakcije tetive
Potpuno puknuće (ruptura) pune debljine tetive supraspinatusa bez retrakcije tetive; uz dopuštenje Radiology Assistant
Puknuće tetive u ramenu - Ruptura tetive supraspiantusa_Potpuno puknuće (ruptura)  pune debljine tetive supraspinatusa uz retrakciju tetive
Potpuno puknuće (ruptura) pune debljine tetive supraspinatusa uz retrakciju tetive; uz dopuštenje Radiology Assistant
Puknuće tetive u ramenu - Ruptura tetive supraspiantusa_Potpuno puknuće (ruptura)  pune debljine tetive supraspinatusa uz retrakciju tetive i masnu atrofiju mišića
Potpuno puknuće (ruptura) pune debljine tetive supraspinatusa uz retrakciju tetive i masnu atrofiju mišića; uz dopuštenje Radiology Assistant

Kod akutnih, traumatskih ruptura tetiva rotatorne manžete mjesto ozljede se nalazi na prijelazu tetive u mišić ili u takozvanoj kritičnoj zoni koja se nalazi malo dalje od samog hvatišta.

Parcijalna ruptura tetive ramena

Kod ovog tipa puknuća tetive, dolazi do oštećenja tetive koje zahvaća dio tetive, ali se ne proteže kroz cijelu debljinu tetive – djelomično ili parcijalno puknuće tetive. Tetiva je i dalje spojena na svoje hvatište na nadlaktičnoj kosti, ali je stanjena.

Prema mjestu nastanka parcijalna ruptura može biti:

  • Intrasupstancijska ruptura. Dolazi do pucanja vlakana unutar tetive i stvara se šupljina međutim oštećenje ne dopire do ruba tetive, tj. ne vidi se izvana.
  • Ruptura s burzalne strane tetive. Oštećenje tetive nastaje s gornje strane tetive koja je u komunikaciji sa sluznom vrećom ili burzom. Ovakva oštećenja su rjeđa od intrasupstancijskih ruptura te ruptura sa zglobne strane tetive. Javljaju se kao posljedica sindroma sraza tj. zapinjanja tetive o donji rub akromiona pri pokretu ramena. Kao rizični faktor navodi se i postojanje koštanih izraslina (osteofita) sna donjem rubu akromiona što može mehanički iritirati tetivu.
  • Ruptura s artikularne (zglobne) strane tetive. Oštećenje tetive nastaje s donje strane tetive koja je okrenuta prema zglobu ramena i glavi nadlaktične kosti. Neki sportaši, npr. bacači u bejzbolu i tenisači su pod većim rizikom za nastanak ovakvog tipa rupture.
Tetiva supraspinatusa - shematski prikaz
Tetiva supraspinatusa – uredan prikaz; uz dopuštenje Radiology Assistant
Puknuće tetive u ramenu - Parcijalna ruptura tetive supraspinatusa - intrasupstancijska
Parcijalna ruptura tetive supraspinatusa – intrasupstancijska; uz dopuštenje Radiology Assistant
Puknuće tetive u ramenu - Parcijalna ruptura tetive supraspinatusa - ruptura s artikularne (zglobne) strane tetive
Parcijalna ruptura tetive supraspinatusa – ruptura s artikularne (zglobne) strane tetive; uz dopuštenje Radiology Assistant
Puknuće tetive u ramenu - Parcijalna ruptura tetive supraspinatusa -ruptura s burzalne strane tetive
Parcijalna ruptura tetive supraspinatusa – ruptura s burzalne strane tetive; uz dopuštenje Radiology Assistant

Simptomi rupture tetive rotatorne manžete

Glavni simptom zbog kojega pacijenti potraže liječničku pomoć je bol u ramenu. Zanimljiva je činjenica da 50% pacijenata koji imaju puknuće tetive u ramenu nemaju bolove. Ostale tegobe su:

  • Bol u ramenu koja je ispočetka obično najjača kod aktivnog pokretanja, naročito rukom iznad razine glave. Uobičajene radnje kao dosezanje rukom na policu, vješanje rublja, češljanje ili sušenje kose, zakopčavanje pojasa u automobilu mogu postati iznimno bolni. Kasnije se može javiti i bol u mirovanju.
  • Bol u ramenu noću, naročito kod ležanja na zahvaćenoj strani
  • Bol u ramenu i nadlaktici, bol se iz ramena najčešće širi prema nadlaktici i laktu
  • Slabost ruke kod podizanja ruke u ramenu ili rotacija
  • Osjećaj struganja ili preskakanja kod pokretanja ramena. Ovaj simptom se može javiti i kod zdravog ramena.

Bol može biti akutna, nakon traumatskog događaja, npr. pada te je obično jakog inteziteta. Bol uslijed degenerativnih ruptura obično nastaje polagano. Ispočetka je obično blaža, ali se postupno pojačava. Aktivne osobe će se javiti liječniku kada više ne mogu sudjelovati u sportskim ili radnim aktivnostima.

Novija istraživanja ukazuju da bolovi u ramenu nisu u značajnoj mjeri ovisni o veličini i tipu rupture tetive u ramenu.

Obično će prvo pokušati modificirati aktivnost i pokret u zglobu. Probat će pomicati ruku na drugačiji način, paziti kako podižu ruku, kako nose teške predmete. Ovisno o tome kada se pacijent javi liječniku, mogu se zateći različiti stadiji oštećenja tetive, od tendinopatije do djelomične rupture pa do potpune rupture tetive.

Kako se dijagnosticira puknuće tetive u ramenu?

Dijagnoza rupture rotatorne manžete se postavlja na temelju razgovora s pacijentom (medicinske anamneze), fizikalnog pregleda i učinjene slikovne obrade.

Anamneza

Razgovor liječnika s pacijentom o njegovim tegobama, anamneza, koji se tiču boli u ramenu važni su za uspješno postavljanje dijagnoze. Važno je pokušati dobiti detalje o:

  • prirodi bolova u ramenu, kao što su početak boli, karakter, faktori koji pogoršavaju i smanjuju bol
  • prethodno poduzete radnje u svrhu liječenja kao i njihov ishod
  • povijest prethodnih ozljeda na zahvaćenom ekstremitetu.

Fizikalni pregled

Nakon detaljno uzete povijesti bolesti vaš liječnik fizijatar pregledat će Vam rame pri čemu će provjeriti sljedeće:

  • Postoji li deformacija ili asimetrija ramena. Kod masivnih ruptura rotatorne manžete može biti prisutno uleknuće na mjestu mišića radi nastale atrofije.
  • Da li je bilo koje područje ramena bolno na dodir. Kod ruptura tetiva te tendinopatija mjesto pripoja tetive na nadlaktičnu kost može biti bolno na dodir.
  • Raspon pokreta u zglobu ramena u svim smjerovima. Kod ruptura općenito, a naročito kod masivnih ruptura zbog slabosti, ali i boli pacijent ne može podignuti ruku u potpunosti.
  • Snagu mišića rotatorne manžete. Kod potpunih ruptura snaga mišića je najčešće smanjena.
  • Druge probleme s vašim zglobom ramena, npr. artritis u starijih od 75 godina koji uzrokuje bol i ograničenje pokreta.
  • vrat tj. kompresija vratnog spinalnog korijena živca koji može uzrokovati bol u ramenu i ruci
  • diskinezija lopatice može biti prisutna kod boli u ramenu naročito ako bol duže traje. Ovaj pojam označava nepravilnost gibanja i odvajanje lopatice od prsnog koša prilikom pokreta u ramenu.

Liječnik fizijatar će također izvesti nekoliko specijalnih testova za rame koji će mu pomoći još detaljnije procijeniti stanje Vašeg ramena.

Anamneza i fizikalni pregled će usmjeriti liječnika ka dijagnozi međutim za definitivnu potvrdu dijagnoze potrebno je učiniti slikovne pretrage.

Slikovne pretrage

Od slikovnih pretraga koristimo rendgen, ultrazvuk (UZV) i magnetsku rezonancu (MR).

  • Rendgen. Rendgen je obično prva pretraga koja se radi pacijentima s boli u ramenu. Budući da rendgenski snimci ne prikazuju meka tkiva ramena poput rotatorne manžete, nalaz je obično bez većih odstupanja. Razlog za izvođenje rendgenskih snimaka je provjera da nemate druge uzroke za bol u ramenu, poput artritisa. Kod masivnih ruptura rotatorne manžete glava nadlaktične kosti gubi stabilnost te se pomiče (migrira) gore prema akromionu što se može dobro prikazati na rendgenskoj snimci.
puknuće tetive u ramenu - rendgenska snimka ramena: uredan nalaz
Rendgenska snimka ramena: uredan nalaz- ljubaznošću Franka Gaillarda, Radiopaedia.org. slučaj br. rID: 7505
puknuće tetive u ramenu - rendgenska snimka ramena: pomak glave humerusa prema akromionu uslijed masivne rupture rotatorne manžete
Rendgenska snimka ramena: pomak glave humerusa prema akromionu (kranijalna migracija) uslijed masivne rupture rotatorne manžete – ljubaznošću Henryja Knipea, Radiopaedia.org. slučaj br. rID: 73307
  • Ultrazvuk. Ultrazvuk je brza, neškodljiva, dostupna i jeftina dijagnostička metoda kojom dobro možemo prikazati meka tkiva kao što su tetive rotatorne manžete. Često je “produžena ruka” kliničara, fizijatra te se može napraviti u sklopu kliničkog pregleda u ambulanti. Ultrazvukom se točno mogu prikazati parcijalne i potpune rupture rotatorne manžete. Točnost dijagnoze ultrazvukom je približno ista kao kod magnetske rezonance (MR). Ponekad je teško ultrazvukom razgraničiti tendinopatiju od kronične rupture tetive.
Ultrazvuk - ruptura pune debljine supraspinatusa - poprečni prikaz
Ultrazvuk – ruptura pune debljine supraspinatusa – poprečni prikaz; ljubaznošću Maulik S Patela, Radiopaedia.org. Slučaj rID: 17937
Ultrazvuk - ruptura pune debljine supraspinatusa - uzdužni prikaz
Ultrazvuk – ruptura pune debljine supraspinatusa – uzdužni prikaz; ljubaznošću Maulik S Patela, Radiopaedia.org. Slučaj rID: 17937
  • Magnetska rezonanca (MR). Magnetska rezonanca je odlična neškodljiva metoda za prikaz mekih tkiva ramena. Točno može prikazati veličinu rupture, lokaciju, retrakciju tetive, atrofiju mišića, kronične promjene u tetivi i mišiću povezane s degenerativnim promjenama te druge povezane patologije. Procjena atrofije mišića je važna u odluci o operativnom liječenju rupture tetive ramena. Zbog svega navedenog magnetska rezonanca je obično metoda koja se koristi kod planiranja operativnog zahvata ramena.

Liječenje rupture tetive rotatorne manžete

Kod odabira načina liječenja rupture tetive rotatorne manžete uzimamo u obzir nekoliko faktora:

  • dob pacijenta
  • razinu tjelesne aktivnosti
  • opće zdravlje
  • tip puknuća tetive
  • da li je puknuće tetive u ramenu akutno ili kronično

Za potpune rupture kod pacijenata mlađih od 40 godina, kirurško liječenje je općenito preporučeni tretman uz odgovarajuću rehabilitaciju. Ovdje se obično radi o traumatskim ozljedama koje dobro reagiraju na kirurško liječenje.

Cilj svakog liječenja je smanjiti bol i povratiti funkciju ramena.

Ako se liječenje započne na vrijeme smanjit će se daljnje pogoršanje simptoma i oporavak će biti brži. Liječenje kroničnih ruptura, naročito kod starijih bolesnika je u najvećem broju slučajeva konzervativno. To uključuje modifikaciju aktivnosti, uporabu lijekova protiv bolova, fizikalnu terapiju, vježbe i ponekad injekcije kortikosteroida.

Nema dokaza da su rezultati kirurškog liječenja bolji ako se operacija izvede unutar 6 mjeseci nakon rupture tetive u usporedbi s odgođenom operacijom.

Konzervativno liječenje

Konzervativno liječenje se preporuča kod svih pacijenata s rupturom tetive u ramenu kao prva linija liječenja. U otprilike 80 do 85% pacijenata na konzervativno liječenje dolazi do ublažavnja boli i poboljšanja funkcije ramena. Uspješnost konzervativnog liječenja može se mjeriti s operativnim liječenjem, čak i kada je riječ o većim rupturama.

Od metoda liječenja na raspolaganju su nam:

  • Odmor. Ponekad je potrebno odmoriti, uzeti pauzu od aktivnosti, sportskih ili poslovnih, koje su dovele do pogoršanja simptoma.
  • Prilagodba aktivnosti. Izbjegavajte sve aktivnosti koje uzrokuju bol u ramenu.
  • Lijekovi protiv bolova: najčešće se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR) kao što su ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak i drugi. Ovi lijekovi osim što smanjenju boli i imaju i protuupalno djelovanje. U slučaju nuspojava ili nepodnošenja NSAR liječnik Vam može propisati opioidne analgetike poput tramadola, samog ili u kombinaciji s paracetamolom.
  • Fizikalna terapija i vježbe za rame. Fizikalna terapija igra ključnu ulogu u liječenju rupture tetiva rotatorne manžete. Vježbe za cilj imaju jačanje mišića ramena, poboljšanju raspona pokreta i ispravljanju držanja tijela. Vježbe trebaju biti usredotočene  na jačanje rotatorne manžete, s posebnim naglaskom na mišiće supraspinatusa i infraspinatusa, te mišiće trapeziusa i serratus anteriora koji su glavni stabilizatori lopatice, te drugih vježbi za ispravljanje neravnoteže  mišićne snage u gornjim udovima. Fizikalni modaliteti: terapijski ultrazvuk, termoterapija (terapija toplinom), TENS, LASER ili neki oblik dijatermije se također mogu primjenjivati za ublažavanje boli.
puknuće tetive u ramenu_fizikalna terapija
  • Injekcija kortikosteroida. Ako odmor, lijekovi i fizioterapija ne ublaže bol, može se primjeniti injekcija lokalnog anestetika u kombinaciji s kortikosteroidom. Kortikosteroidi su snažni protuupalni lijekovi međutim ne djeluju kod svih pacijenata s rupturom tetive. Kada je god moguće injekcija kortikosteroida bi se trebala izvesti pod kontrolom ultrazvuka radi preciznog davanja lijeka na ciljano mjesto. Nije moguće odrediti koliko će točno trajati učinak kortikosteroida. Može se raditi o tjednima, mjesecima, godinama ili možda ostatak vašeg života. Očekuje se da će injekcija pružiti olakšanje od boli kod otprilike dvije trećine pacijenata tijekom razdoblja od najmanje 3 mjeseca.

Konzervativno liječenje neće kod svih pacijenata odmah dovesti do poboljšanja, ali se svakako očekuje kroz 6-12 tjedana tako da ga ne treba prekidati u slučaju da rezultati nisu odmah vidljivi.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje, operacija, podrazumijeva ponovno spajanje puknute tetive za njeno hvatište na nadlaktičnoj kosti. Operacija se uglavnom preporuča kod pacijenata kod kojih nije došlo do zadovoljavajućeg oporavaka na provedeno konzervativno liječenje. Može se preporučiti u slučajevima kada je nastala akutna trauma kod osoba mlađih od 40 godina te ako se pacijent želi nastaviti baviti sportskom aktivnosti koja iziskuje pokrete iznad glave.

Druge okolnosti kada treba razmotriti operativno liječenje:

  • simptomi traju 6 do 12 mjeseci unatoč konzervativnom liječenju
  • veliko puknuće tetive u ramenu (više od 3 cm)
  • kvaliteta okolnog tkiva je dobra (nije došlo do značajne atrofije mišića)
  • postoji značajna slabost i gubitak funkcije ramena unatoč provedenom konzervativnom liječenju
Operacija rekonstrukcije rupture tetive supraspinatusa

Kada se ne preporuča operacija?

  • kod osoba starijih od 65 godina
  • kod osoba kod kojih postoji značajna masna atrofija mišića
  • kod osoba sa značajnom artropatijom upalnom ili nastalom kao posljedica instabiliteta zbog masivne rupture tetiva ramena
  • kod osoba koje nemaju bolova, a imaju puknuće tetive u ramenu

Najčešće postavljena pitanja

Povećava li se ruptura vremenom?

Istraživanja pokazuju da većina ruptura tetiva rotatorne manžete napreduje vremenom. Točnije, možemo očekivati da će se kod polovine pacijenata s rupturom u periodu od 3 godine ruptura povećati. Rizik za povećanje rupture se povećava s velićinom rupture. Rupture pune debljine tetive vreemeno mviše napreduju od parcijalnih ruptura. Veličina puknuća tetive se također više povećava ako imate puknuće tetive na dominantnoj ruci. Postoje određeni dokazi da manje rupture mogu zacijeliti međutim prethodno anvedene činjeni valja uzeti kao relevantne.

Može li tetiva zarasti bez kirurškog liječenja?

Ukratko, ne. Iako tetiva ne može spontano zacijeliti, često se može postići dobra funkcija bez kirurškog zahvata bez obzira na veličinu rupture. Cilj liječenja je ublažiti bol i povećati funkciju ramena.

Što ako se tetiva ne operira?

Liječenje degenerativnih ruptura rotatorne manžete je u velike većine slučajeva konzervativno. Uspješnost konzervativnog liječenja može se mjeriti s operativnim liječenjem, čak i kada je riječ o većim rupturama. Ako se tetiva ne operira, naročito kod većih ruptura može doći do masne degeneracije tj. propadanja mišića rotatorne manžete te do razvoja takozvane “cuff artropatije”. Cuff artropatija je stanje koje se javlja kada kroničnog oštećenja rotatorne manžetne, a uzrokuje promjene u zglobu ramena, degeneracije i oštećenja zglobne hrskavice i kostiju. Značajnije oštećenje zgloba nije pravilo, naprotiv viđa se kod manjeg broja pacijenata.

Koja druga stanja mogu imati slične simptome kao puknuće rotatorne manžete?

Glavni simptom rupture tetive ramena je bol u ramenu koja može biti praćena drugim simptomima: slabost ramena, noćna bol, preskakanje, ograničenje opsega pokreta.

U slučaju simptoma potrebno je razmotriti i sljedeća najčešća stanja:

Ruptura tetive ramena oporavak nakon operacije

Potrebno je šest do osam tjedana da tetiva zacijeli na kost. Vrijeme do potpunog oporavka varira ovisno o veličini rupture. Za male rupture, potpuno vrijeme oporavka je otprilike četiri mjeseca, za velike rupture šest mjeseci. Za teške, masivne rupture, potpuni oporavak može trajati od 6 do 12 mjeseci. Pacijenti se obično mogu vratiti većini aktivnosti otprilike 12 tjedana nakon operacije, ali sudjelovanje u intenzivnim sportovima može biti ograničeno četiri do šest mjeseci. Cilj je postići potpuni raspon pokreta i punu snagu mišića ramena.

Koliko je važna rehabilitacija nakon rupture rotatorne manžete?

Rehabilitacija igra ključnu ulogu kako u konzervativnom tako i u kirurškom liječenju rupture rotatorne manžete. Kada dođe do rupture, često dolazi i do atrofije mišića i ograničenja pokreta ramena. Vježbanje ili fizikalna terapija nužni su za povratak snage i poboljšanje funkcija ramena. Iako operacija popravlja oštećenje u tetivi, mišići ramena ostaju slabi, te je pravilna rehabilitacija nužna za uspjeh kirurškog postupka. Potpuna rehabilitacija nakon operacije može potrajati nekoliko mjeseci ili čak i do godinu dana.

autor

dr. Ivan Galić

specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, FEBPRM

dr. Ivan Galic

Ivan Galić, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije. Specijalizaciju fizikalne medicine i rehabilitacije stječe 2020. godine. Iste godine polaže ispit pred Odborom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Europske Unije te stječe naslov FEBPRM (“Fellow of the European Board od Physical and Rehabilitation Medicine”). Poseban interes pokazuje za dijagnostiku, rehabilitaciju i liječenje bolnih stanja sustava za kretanje naročito u području koljena i ramena, degeneracije zglobova, tendinopatija, bolnih sindroma kralježnice. Od dijagnostičkih metoda suvereno radi dijagnostički ultrazvuk lokomotornog sustava.

Povezani članci
Istraži druge teme

autor članka

Picture of Ivan Galić, spec. fizijatar

Ivan Galić, spec. fizijatar

Ivan Galić, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije. Specijalizaciju fizikalne medicine i rehabilitacije stječe 2020. godine. Iste godine polaže ispit pred Odborom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Europske Unije te stječe naslov FEBPRM (“Fellow of the European Board od Physical and Rehabilitation Medicine”). Poseban interes pokazuje za dijagnostiku, rehabilitaciju i liječenje bolnih stanja sustava za kretanje naročito u području koljena i ramena, degeneracije zglobova, tendinopatija, bolnih sindroma kralježnice. Od dijagnostičkih metoda suvereno radi dijagnostički ultrazvuk lokomotornog sustava.

Povezani članci