Sindrom sraza ramena , sindrom subakromijalnog sraza (ili engleski “impingement syndrome”) je često stanje koje zahvaća zglob ramena. Uzrokuje bol, slabost i ograničenje opsega pokreta uramenu. Nastaje kada se meka tkiva u ramenu ukliješte ili “zaglave” između kostiju u zglobu ramena prilikom pokreta. To dovodi do iritacije, upale i pojačane degeneracije tetiva unutar subakromijalnog prostora ramena.
Prema novijoj literaturi ovo bolno stanje se naziva subakromijalni bolni sindrom.
Anatomija ramena ukratko:
Radi jasnije predodžbe potrebno je upoznati se s osnovnim anatomskim pojmovima ramenog zgloba.
Subakromijalni prostor se nalazi između akromiona, izdanka kosti lopatice koji tvori “krov” ramena s gornje strane i glave nadlaktične kosti s donje strane. Ovaj prostor sadrži nekoliko anatomskih struktura koje igraju važnu ulogu u pokretljivosti ramena. Jedna od tih struktura su tetiva rotatorne manžete, koja se sastoji od četiri mišića:
- supraspinatus
- infraspinatus
- teres minor
- subscapularis
Ovi mišići imaju važnu ulogu u pokretanju i stabiliziranju ramena prilikom pokreta.
Tetive rotatorne manžete spajaju se na glavu nadlaktične kosti pri tome prolazeći kroz subakromijalni prostor. Osim što omogućuju kretanje ruke u ramenu imaju važnu ulogu pri stabilizaciji glave nadlaktične kosti prilikom pokreta. Druga struktura u subakromijalnom prostoru je sluzna vrećica (burza), koja služi kao jastučić između tetiva rotatorne manžete i akromiona. Burza pomaže u smanjenju trenja i olakšava pokretljivost ramena. Treća struktura u ovom prostoru je tetiva bicepsa. Ova tetiva omogućuje savijanje lakta i rotaciju podlaktice te djeluje kao sekundarni stabilizator ramena.
Subakromijalni sindrom sraza (impingement) je najčešći uzrok boli u ramenu:
Subakromijalni sindrom sraza (impingement) je najčešći poremećaj ramena na kojega otpada gotovo polovina slučajeva bolnog ramena. Češće se javlja s povećanjem dobi te najviše zahvaća pacijente u šestom desetljeću života. Pod povećanim rizikom su osobe koje sudjeluju u sportovima i aktivnostima koje zahtijevaju ponavljajuće pokrete rukom iznad glave. Od sportova to su rukomet, odbojku, plivanje itd. Od zanimanja pod povećanim su rizikom stolari, električari, soboslikari itd.
Mehanizmi nastanka sindroma sraza ramena:
Prostor između akromiona i glave nadlaktične kosti, koji zovemo subakromijalni prostor, iznosi između 10 i 15 mm. Strukture koje nalazimo u tom prostoru koji je relativno mali su:
- subakromijalna burzua
- tetive rotatorne manžete
- tetiva duge glave bicepsa
Sindrom sraza nastaje kod iritacije navedenih struktura kod pokreta ramena.
Prema mehanizmu nastanka postoje dva glavna tipa sindroma sraza u ramenu.
Primarni sindrom sraza – strukturalni impingement:
Primarni impingement uzrokovan je strukturnim promjenama koje uzrokuju sužavanje subakromijalnog prostora. Tu najčešće govorimo o stvaranju koštanih izdanaka (osteofita) na donjem rubu akromiona. Postoje i osobe koje prirođeno imaju takozvani kukasti ili kljunasti oblik akromiona ( tip III akromiona) koji može sužavati subakromijalni prostor. Ranije se mislilo da je primarni sindrom sraza glavni i gotovo jedini tip sindroma sraza. Međutim, sada je poznato da su anatomske promjene odgovorne za mali broj slučajeva sindroma sraza ramena.
Sekundarni sindrom sraza – funkcionalni impingement:
Drugi, takozvani sekundarni impingement karakterizira normalna anatomija u mirovanju te pojava zapinjanja tetiva tijekom pokreta ramena. Navedeno se vjerojatno događa kao posljedica slabosti mišića rotatorne manžete koji imaju ulogu stabilizacije ramena u pokretu. Slabija stabilizacija omogućuje nekontrolirano klizanje glave nadlaktične kosti prema akromionu prilikom pokreta sužavajući subakromijalni prostor dovodeći do sindroma sraza. Slabost mišića stabilizatora lopatice, prije svega donjih trapeziusa i serratus anterior također mogu pridonositi nastanku sindroma sraza. Slabost tih mišića dovodi lopaticu u nepovoljan položaj pri aktivnom pokretu ruke sužavajući subakromijalni prostor što također dovodi do impingementa. Prema novijim istraživanjima opisani funkcionalni ili sekundarni oblik sindroma sraza u ramenu prevladava što treba uzeti u obzir kod dijagnostike i planiranja liječenja.
Prema trenutnom shvaćanju sindrom subakromijalnog sraza više nije ispravan naziv za navedeno medicinsko stanje već se koristi pojam subakromijalni bolni sindrom. Razlog tomu je da je u zadnje vrijeme dokazano da gotovo u svih ljudi kod pokreta u ramenu dolazi do određenog “sraza” međutim samo neki pojedinci imaju tegobe. Subakromijalni bolni sindrom obuhvaća spektar mogućih patoloških procesa, uključujući tendinopatiju rotatorne manžetne, djelomične rupture (puknuća) rotatorne manžetne, potpune rupture rotatorne manžetne i subakromijalni burzitis ( upalu burze, sluzne vreće).
Naziv sindrom sraza ramena ili impingement ćemo i dalje koristiti u daljnjem tijeku članka iz razloga što su ljudi puno više upozanti sa starim pojmon nego novim, subakromijalni bolni sindrom.
Glavni simptom sindroma sraza je bol:
Osobe sa sindromom sraza ramena se često žale na bol pri podizanju ruke ili ležanju na zahvaćenoj strani. Bol je česta noću i pogoršava se ležanjem na zahvaćenoj strani i spavanjem s podignutom rukom iznad glave. Slabost i ukočenost ramena često se javljaju kao posljedica boli.
Početak tegoba je obično postupan, razvija se tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci, a pacijenti često ne mogu opisati izravnu ozljedu ili okidački događaj koji je rezultirao bolom, međutim ponekad se početak tegoba može povezati s manjom traumom (pad ili trzaj rukom). Bolesnici najčešće opisuju bol s prednje i bočne strane ramena koja se širi prema nadlaktici, ponekad čak i do lakta. Olakšanje tegoba može nastupiti uz odmor, primjenu analgetskih lijekova i primjenu leda na rame, ali simptomi se često ponovno pojavljuju prilikom povratka aktivnosti. Bol i ograničena pokretljivost mogu negativno utjecati na svakodnevne aktivnosti pacijenta, kao što su oblačenje, higijena, radne obaveze i druge rutinske aktivnosti.
Postavljanje dijagnoze:
Detaljna anamneza i fizikalni pregled ključni su za dijagnosticiranje sindroma sraza ramena. Prvi korak je razgovor liječnika s pacijentom o njegovim tegobama, anamneza, koji se tiču boli u ramenu. Važno je liječnika uputiti i o drugim zdravstvenim stanjima što će važne informacije i uputiti ga na moguću dijagnozu. Ovdje je važno pokušati dobiti detalje o prirodi bolova u ramenu, kao što su početak, karakter, faktori koji pogoršavaju i smanjuju bol, te eventualne prethodno poduzete radnje u svrhu liječenja kao i njihov ishod te zabilježiti povijest prethodnih ozljeda na zahvaćenom ekstremitetu.
Nakon toga slijedi fizikalni pregled gdje će se provjeriti pokretljivost ramena, stabilnost zgloba, bolna osjetljivost te će se učiniti specijalni testovi koji će liječnika uputiti prema ispravnoj dijagnozi. Anamneza i detaljni klinički pregled su dovoljni u većini slučajeva za postavljanje ispravne dijagnoze međutim ponekad je potrebno učiniti RTG ramena da se isključi poremećaj građe ramena, kalcificirajuća tendinopatija ili osteoartritis ramena. Ultrazvuk ili magnetsku rezonancu (MR) ramena nije potrebno raditi rutinski već u slučajevima kada ne dolazi do poboljšanja na provedene mjere liječenja. MR omogućuje detaljnu procjenu koštanih i mekih tkivnih struktura unutar ramena. Ultrazvuk je opcija slikovnog pregleda koja omogućuje prvenstveno procjenu mekih tkiva kao što su burzitis, tendinopatija i/ili ruptura tetiva.
Liječenje sindroma sraza ramena:
Liječenje sindroma sraza ramena ovisi o uzrocima i ozbiljnosti simptoma.
Fizikalna terapija:
Prva linija liječenja uključuje konzervativne mjere kao što su odmor i izbjegavanje aktivnosti koje pogoršavaju simptome. Fizikalna terapija igra vrlo važnu ulogu u liječenju sindroma sraza ramena, a ima za cilj jačanje mišića ramena, poboljšanju raspona pokreta i ispravljanju držanja tijela. Vježbe trebaju biti usredotočene na jačanje rotatorne manžete, s posebnim naglaskom na mišiće supraspinatusa i infraspinatusa, te mišiće trapeziusa i serratus anteriora koji su glavni stabilizatori lopatice, te drugih vježbi za ispravljanje neravnoteže mišićne snage u gornjim udovima. Analgetici se mogu koristiti za smanjenje upale i olakšavanje boli.
Injekcijske tehnike:
U slučaju nezadovoljavajućeg učinka fizikalne terapije i analgetika mogu se primijeniti injekcije kortikosteroida izravno u područje ramena radi smanjenja upale i ublažavanja simptoma. Kada je god moguće injekcija kortikosteroida bi se trebali izvesti pod kontrolom ultrazvuka radi preciznog davanja lijeka na ciljano mjesto.
Kirurško liječenje:
U nekim slučajevima, kada konzervativne metode nisu uspješne, može se razmotriti kirurški zahvat. Najčešći zahvat je dekompresija subakromijalnog prostora. Iako često korištena ova metoda nije pokazala bolji učinak u usporedbi s fizikalnom terapijom.
U slučaju rupture tetiva rotatorne manžete, naročito uslijed ozljede ili kod ljudi mlađih od 60 godina, može biti indicirano učiniti artroskopsku rekonstrukciju tetiva rotatorne manžete.
Prognoza i preporuke:
Uz ispravnu dijagnozu i pravilan pristup liječenju, većina ljudi sa sindromom sraza ramena postiže značajno poboljšanje simptoma i povratak normalnim aktivnostima.
Preporuke za prevenciju sindroma sraza ramena uključuju:
- održavanje dobre posture
- prvilno držanje tijela tijekom aktivnosti
- izbjegavanje ponavljajućih pokreta koji opterećuju ramena
- pravilno zagrijavanje prije fizičke aktivnosti
- održavanje snage i fleksibilnosti mišića rotatorne manžete i stabilizatora lopatica
- održavanje ravnoteže mišića između prednje i stražnje strane ramena.
Važno slušati svoje tijelo i odmarati se ako se pojave bilo kakvi simptomi nelagode u ramenu.
Individualni savjet stručnjaka, liječnika, uvijek je najbolji izvor informacija o liječenju i prevenciji sindroma sraza ramena jer mogu pružiti specifične smjernice i savjete prilagođene Vašem slučaju.
Autor članka: Ivan Galić, dr.med, specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, FEBPRM
