Smrznuto rame: Zašto nastaje, faze bolesti i učinkovito liječenje

Smrznuto rame (poznato i kao adhezivni kapsulitis ili “frozen shoulder“) je bolno stanje koje uzrokuje postupno smanjenje pokretljivosti u ramenu. Nastaje zbog upale, zadebljanja (fibroze) i skvrčavanja zglobne čahure koja okružuje rameni zglob. Točan uzrok smrznutog ramena nije poznat, ali češće se javlja kod ljudi s određenim medicinskim stanjima ili nakon ozljede ramena.

Oporavak može biti dugotrajan i potrajati i do dvije do tri godine, tijekom kojih bol i ograničena pokretljivost mogu značajno utjecati na svakodnevne aktivnosti. Ipak, uz odgovarajuće liječenje – koje uključuje fizikalnu terapiju, lijekove protiv boli, injekcije, a ponekad i operativni zahvat – većina osoba postiže zadovoljavajuće poboljšanje.

U nastavku ćemo objasniti zašto nastaje smrznuto rame, kako ga prepoznati, koje su najdjelotvornije metode liječenja te koje vježbe mogu pomoći u ubrzanju oporavka.

Zašto nastaje smrznuto rame?

Točan uzrok zamrznutog ramena nije poznat, ali se češće javlja kod osoba srednjih godina i žena.

• neke bolesti kao što su dijabetes, bolesti štitnjače i srčane bolesti mogu povećati rizik od razvoja smrznutog ramena. U ovim slučajevima razvoj tegoba je postupan i podmukao.
• trauma ramena ili imobilizacija nakon ozljede može također doprinijeti razvoju stanja
• smrznuto rame se može razviti nakon operacija na ramenu ili prsom košu
• svako stanje koje uzrokuje bol u ramenu (ozljeda rotatorne manžete, sindrom sraza ramena, burzitis, kalcificirajuća tendinopatija) može biti okidač razvoju smrznutog ramena

Što se događa u ramenu kod smrznutog ramena?

Pokretač patoloških procesa kod smrznutoga ramena je upala koja nastaje radi još nedovoljno poznatih razloga, a glavna struktura je vezivno tkivo koje okružuje zglob ramena – zglobna kapsula (zglobna čahura). U tijeku bolesti čahura zadebljava i skraćuje se – nastaje fibroza, te gubi svoju normalnu rastezljivost.

Pacijenti obično pokušavaju izbjeći bol tako da “štede” ruku i slabije gibaju rame što dovodi do daljnjeg skraćivanja kapsule. Glava nadlaktične kosti ima manje prostora za kretanje, a zglob može izgubiti sinovijalnu tekućinu koja “podmazuje” zglob. Također može doći i do stvaranja traka ožiljnog tkiva između zglobne kapsule i glave humerusa – adhezije, što još dodatno ograničava pokret.

Simptomi

Početak tegoba je najčešće polagan, podmukao međutim rjeđe može biti i nagao. Prvo se, bez naročitog povoda, javlja bol u ramenu koja je obično prisutna i u mirovanju, ali se dodatno pogoršava pokretom.

U narednim danima ili tjednima uz bol u ramenu postupno se razvija i ukočenost te značajno ograničenje aktivnog i pasivnog raspona pokreta u ramenu. Od svih pokreta u ramenu prvo se primijeti smanjenje vanjske rotacije, a kasnije i abdukcija (odručivanje) ramena.

Smrznuto rame remeti svakodnevne aktivnosti, posao i aktivnosti u slobodno vrijeme.

• ograničen doseg rukom, posebno tijekom aktivnosti iznad glave (npr. vješanje rublja, posezanje za predmetima na visokim policama, ličenje)
• ograničen opseg pokreta rukom na stranu (npr. zatezanje sigurnosnog pojasa u automobilu, oblačenje).
• ograničenje rotacijskih pokreta u ramenu zbog čega pacijenti imaju poteškoće u osobnoj higijeni, oblačenju i češljanju kose.
• uz bol i ukočenost u ramenu može se javiti i pridružena bol u vratu, uglavnom izazvana preopterećenjem mišića vrata za nadoknadu gubitka pokreta ramena.

Smrznuto rame obično prolazi kroz nekoliko faza razvoja, a svaka od njih ima karakteristične simptome i trajanje – o čemu ćemo detaljnije pisati u nastavku članka.

Smrznuto rame najčešće prolazi kroz 3 faze (stadija)

Stadiji bolesti nisu jasno odijeljeni, a prijelaz iz jedne faze u drugu najčešće je postupan, pa se stadiji često međusobno preklapaju. Svaki stadij ima svoje okvirno vrijeme trajanje, ali duljina trajanja pojedine faze može značajno varirati od pacijenta do pacijenta.

I Faza: Faza “smrzavanja“

U fazi “smrzavanja” polagano se razvija proširena i jaka bol u cijelom ramenu koja je u početku najgora noću, ali zatim se javlja i u mirovanju danju. Bol se dodatno pogoršava pokretom u ramenu. Uz bol u ramenu se nakon nekoliko dana ili tjedana od pojave simptoma postupno razvija ograničenje pokreta u ramenu. Faza smrzavanja obično traje od 3 do 9 mjeseci.

II Faza: Faza zamrznutosti

Ovo razdoblje karakterizira postupno smanjivanje boli, međutim zaostaje ograničenje raspona pokreta u ramenu. U ovom periodu možete imati značajnih ograničenja u obavljanju svakodnevnih aktivnosti poput dosezanja na visoke police, vješanja rublja, češljanja kose, otkopčavanja grudnjaka ili pranja leđa prilikom tuširanja. Unatoč značajnim ograničenjima pokreta, pacijenti ovu fazu zahvaljujući smanjenju boli, puno bolje podnose nego prvu. Faza zamrznutosti može trajati od četiri do 12 mjeseci.

III Faza: Faza „odleđivanja“ i poboljšanja

Tijekom faze “odleđivanja” dolazi do postupnog povratka raspona pokreta. Potpuni povratak na normalnu ili blizu normalnu snagu i pokretljivost obično traje od 6 mjeseci do 2 godine.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza smrznutog ramena postavlja se na temelju razgovora s pacijentom, kliničkog pregleda i slikovne dijagnostike. Iako ne postoje specifični laboratorijski testovi za ovu bolest, većina slučajeva može se prepoznati prema karakterističnim simptomima i nalazima.

Fizikalni pregled

Tijekom fizikalnog pregleda liječnik će detaljno provjeriti aktivan i pasivan opseg pokreta ramena nezahvaćene i zahvaćene strane u svim smjerovima te ustanoviti postoji li nedostatak. Također će provjeriti snagu mišića. Termin “pasivni opseg pokreta” označava opseg pokreta u zglobu kada neko drugi pomiče vaš zglob dok Vi mirujete.

• pacijenti imaju smanjeni raspon pokreta ramenog zgloba i bol tijekom testiranja
• bol će često ograničiti potpuni i temeljit fizikalni pregled
• tipično postoji značajno smanjenje aktivnog i pasivnog raspona pokreta u usporedbi s nezahvaćenom stranom
• najizraženiji gubitak opsega pokreta je vidljiv kod pokreta vanjske rotacije i abdukcije (odručenje, podizanje ruke na stranu)
• bitna odlika smrznutog ramena je jednako ograničen aktivan i pasivna opseg pokreta.

Slikovne pretrage ramena

U pravilu za postavljanje dijagnoze smrznutog ramena slikanje nije potrebno međutim ponekad je potrebno učiniti rendgen ramena, ultrazvuk ramena ili MR (magnetsku rezonancu) kada iz samog pregleda i anamneze dijagnoza nije u potpunosti jasna.

• Rendgen služi za isključenje drugih stanja koja mogu uzrokovati ograničenje pokreta npr. artritis, a ne potvrde dijagnoze smrznutog ramena.
• Magnetska rezonancija (MRI) i ultrazvuk. Ovi dijagnostički testovi mogu dati bolji uvid u patologiju mekih tkiva od rendgenskih snimaka. Mogu pomoći u identifikaciji drugih ozljeda mekih tkiva ramena poput puknuća rotatorne manžete. Magnetska rezonanca može pomoći u dijagnostici smrznutog ramena prikazom zadebljanja zglobne čahure i donjeg glenohumeralnog ligamenta, što su karakteristični nalazi za ovo stanje.

Smrznuto rame – liječenje je najčešće konzervativno

U većini slučajeva, smrznuto rame je stanje koje se s vremenom spontano postupno povlači i bez agresivnog liječenja. Oporavak može potrajati između 18 i 30 mjeseci, a kod većine bolesnika dolazi do značajnog poboljšanja ili potpunog nestanka simptoma.

Liječenje je usmjereno na dvije stvari:

• smanjenje boli i upale
• poboljšanje opsega pokreta ramena

U ranoj fazi smrznutog ramena, fazi smrzavanja, dominira upala zglobne čahure i jaka bol uz ograničenje opsega pokreta dok je kasnijim fazama glavni problem ograničenje opsega pokreta. Liječenje smrznutog ramena uključuje analgetike, injekcije kortikosteroida, fizikalnu terapiju i po potrebi hidrodisekciju zglobne kapsule radi ublažavanja boli i poboljšanja pokretljivosti.

Lijekovi

Najčešće se koriste lijekovi protiv bolova, nesteroidni antireumatici (NSAR) kao što su ibuprofen, diklofenak, ketoprofen i drugi. Ovi lijekovi osim analgetskog imaju i protuupalno djelovanje. Lijekove uvjek trebate uzimati po preporuci liječnika radi smanjenja rizika od nuspojava.

Injekcije kortikosteroida

Kortikosteroidi su snažni protuupalni lijekovi te dovode do smanjenja upale, otekline i boli. Injekcije se primjenjuju direktno u zglob preporučeno pod kontrolom ultrazvuka kako bi se osiguralo bolje djelovanje i smanjio rizik od nuspojava. Ovu vrstu liječenja je poželjno provesti ako postoji jaka bol koja spriječava pokret i provođenje rehabilitacije. Primjenu kortikosteroida bi trebalo ograničiti na najviše 3 puta godišnje zbog negativnog djelovanja na tetive i hrskavicu.

Fizikalna terapija i vježbe za smrznuto rame

Fizikalna terapija je vrlo važna za kontrolu boli i zadobivanju normalne pokretljivosti ramena, a uključuje:

• mobilizacija mekih tkiva oko ramena, lopatice i vrata te nježno istezanje
• fizikalni modaliteti: terapijski ultrazvuk, termoterapija (terapija toplinom), TENS, LASER ili neki oblik dijatermije
• vježbe za snaženje mišića i povećanje opsega pokreta ramena

Rehabilitacija bi trebala u najvećoj mjeri biti bazirana na terapijskim vježbama, medicinskoj gimnastici. Provode se vježbe opsega pokreta u svim smjerovima radi istezanja zglobne čahure te vježbe snaženja mišića ramenog obruča. U početnoj fazi smrznutog ramena zbog jake boli neki bolesnici lošije podnose vježbe i mobilizaciju mekih tkiva, međutim unatoč tome trebale bi se provoditi terapijske vježbe pod nadzorom kako bi se usporilo ograničavanje raspona pokreta. Bilo bi poželjno program vježbanja provoditi i kod kuće svakodnevno.

Nikako se ne preporučuju agresivne vježbe jer mogu pogoršati kod pacijenata, a nisu učinkovitije od laganijih vježbi.

Kod pacijenata s tvrdokornim slučajem smrznutog ramena koji se ne poboljšavaju nakon 6 mjeseci neoperativnog liječenja, mogu se razmotriti agresivniji tretmani poput hidrodilatacije kapsule (rastezanje kapsule zgloba pomoću fiziološke otopine koja se ubrizgava u rame), manipulacije pod anestezijom (kidanje skupljene kapsule) i artroskopskog oslobađanja kapsule.

Hidrodilatacija

Ovaj postupak uključuje polagano ubrizgavanje velike količine sterilne tekućine u zglob ramena kako bi se proširila i rastegnula kapsula zgloba ramena. Hidrodilataciju najčešće izvodi ortoped, fizijatar ili radiolog pod direktnom vizualnom kontrolom, najčešće ultrazvuka ili rendgena.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje kod smrznutog ramena treba razmotriti u drugom stadiju bolesti, tj. kada je proces smrzavanja okončan. Cilj kirurgije je rastegnuti i osloboditi zategnutu zglobnu čahuru. Najčešće metode koje se koriste su manipulacija pod anestezijom i artroskopija ramena.

Manipulacija pod anestezijom

Postupak se izvodi u općoj anesteziji. Tijekom postupka kirurg uz uporabu sile pokreće rame u svim smjerovima, što uzrokuje istezanje kapsule ili kidanje kapsule i nastalog ožiljnog tkiva.

Artroskopija ramena

Kod artroskopije ramena liječnik kroz nekoliko manjih otvora instrumentima i kamerom ulazi u rame te vod vizualnom kontrolom zasijecanjem vrši oslobađanje kapsule ramena.

U mnogim slučajevima, manipulacija i artroskopija se koriste u kombinaciji kako bi se postigli maksimalni rezultati. Većina pacijenata ima dobre rezultate s ovim postupcima.

Vježbe za smrznuto rame koje možete raditi kod kuće

Vježbe igraju ključnu ulogu u oporavku od smrznutog ramena, posebno u fazi odleđivanja kada se pokretljivost postupno vraća. Redovitim i kontroliranim pokretima moguće je smanjiti ukočenost, ublažiti bol i ubrzati povrat funkcije ramena.

Ranije sam napomenuo da se kod smrznutog ramena ne preporučuje agresivno vježbanje jer može pogoršati bol, a ne doprinosi bržem ozdravljenju. Prilikom vježbanja smijete osjećati zategnutost ili laganu bol, a nikako jaku bol.

U nastavku donosimo jednostavne vježbe koje možete izvoditi kod kuće kako biste poboljšali pokretljivost i smanjili ukočenost ramena. Preporučuje se vježbati svakodnevno, 1 do 2 puta dnevno, u trajanju od 15 do 30 minuta, ovisno o intenzitetu tegoba i fazi bolesti.

PENDULARNE VJEŽBE

Stanite oslanjajući se nezahvaćenom rukom na stol. Nagnite se naprijed savijajući se u kukovima. Neka vam ruka visi dolje. Lagano pustite ruku da se njiše naprijed-natrag, a zatim u kružnom pokretu s minimalnim naporom.

VANJSKA ROTACIJA UZ POMOĆ ŠTAPA

ADBUKCIJA UZ POMOĆ STOLA

FLEKSIJA RAMENA LEŽEĆI

Lezite na leđa, poduprite vrat jastukom ako je potrebno. Držite štap s obje ruke u širini ramena. Počnite sa štapom naslonjenim na bokove. Podignite štap s ispravljenim rukama. Pokušajte dosegnuti prema otraga što je više moguće. Vratite se u početni položaj. Ne forsirajte rastezanje.

NAPUTAK: Ako osjećate bolove pri ovoj vježbi pokušajte držati laktove blago savijenima tijekom cijelog pokreta.

ABDUKCIJA RAMENA UZ POMOĆ ŠTAPA

Zauzmite pravilnu posturu u stajanju, držeći štap s obje ruke u širini ramena, s rukama blizu bokova. Nezahvaćenom rukom gurajte štap, pomičući zahvaćenu ruku dalje od tijela prema strani. Vratite se u početni položaj. Ne forsirajte rastezanje.

NAPUTAK: Ako osjećate bolove pri ovoj vježbi pokušajte držati laktove blago savijenima tijekom cijelog pokreta.

KLIZANJE PO ZIDU “WALL SLIDES”

UNUTARNJA ROTACIJA S RASTEZLJIVOM TRAKOM

VANJSKA ROTACIJA S RASTEZLJIVOM TRAKOM

Lezite na leđa s potporom za vrat ako je potrebno. Uhvatite elastičnu traku rukama, laktove savijte pod kutom od 90°. Zadržavajući traku nezahvaćenom rukom, vucite elastičnu traku prema van sa zahvaćenom rukom, zadržavajući lakat u istom položaju. Polako se vratite u početni položaj.

Često postavljana pitanja

Koliko često treba provoditi vježbe za smrznuto rame?

Vježbe za smrznuto rame preporučuje se provoditi svakodnevno, barem 1 do 2 puta dnevno, u trajanju od 15 do 30 minuta. Kontinuitet i strpljenje ključni su za uspjeh jer se rezultati ne pojavljuju odmah, ali redovita tjelovježba može značajno smanjiti bol i poboljšati pokretljivost s vremenom.

Koje tablete se preporučuju za smrznuto rame?

Za ublažavanje simptoma smrznutog ramena najčešće se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) poput ibuprofena ili diklofenaka. Primjena oralnih kortikosteroida se ne preporučuje. Lijekove uvijek treba uzimati prema savjetu liječnika.

Koliko traje oporavak od smrznutog ramena?

Oporavak od smrznutog ramena može trajati od 1 do 3 godine, ovisno o težini simptoma, dobi pacijenta i pridruženim bolestima. Iako bolest često prolazi spontano, pravilno liječenje – uključujući fizikalnu terapiju i vježbe – može skratiti trajanje tegoba i poboljšati ishod.

Kada se treba javiti liječniku zbog smrznutog ramena?

Liječniku se treba javiti ako imate bolove u ramenu koji traju dulje od nekoliko tjedana, posebno ako su povezani s ukočenošću i gubitkom pokreta. Rana dijagnoza može spriječiti pogoršanje simptoma i omogućiti raniji početak terapije, što značajno utječe na kvalitetu života i brzinu oporavka.

Može li se smrznuto rame vratiti nakon što simptomi nestanu?

Iako je povratak simptoma nakon potpunog oporavka rijedak, smrznuto rame se može razviti i na suprotnom ramenu kod istog pacijenta – u nekim slučajevima i unutar nekoliko godina. Prevencija uključuje redovitu tjelovježbu, izbjegavanje imobilizacije ramena i pravovremeno liječenje ozljeda ili bolnih stanja u području ramena.

Rana dijagnoza i pravilan tretman mogu znatno poboljšati prognozu za pacijente sa smrznutim ramenon stoga ako sumnjate na postojanje ovog stanja potrebno je javiti se liječniku.