Liječenje meniskusa bez operacije

Puknuća meniskusa su među najčešćim ozljedama koljena i vrlo su čest uzrok boli u koljenu. Meniskus može puknuti zbog akutne traume ili kao rezultat degenerativnih promjena koje se razvijaju tijekom vremena. Učestalost oštećenja meniskusa povećava se s godinama, kod osoba s viškom tjelesne težine i onih s artrozom koljena.

Glavni simptom ozljeda meniskusa je bol u koljenu, ponekad i uz oteklinu koljena. Osobe s oštećenjem meniskusa također mogu imati mehaničke simptome poput preskakanja, škljocanja, blokiranja ili nestabilnosti koljena.

Puknuća meniskusa mogu se liječiti ne-operativno ili operativno. Liječenje meniskusa bez operacije prilično je uspješno, naročito kod degenerativnih ruptura meniskusa. Obično uključuje fizikalnu terapiju, vježbe, nošenje steznika za koljeno, lijekove protiv bolova te primjenu injekcija u koljeno (kortikosteroidi ili hijaluronska kiselina).

U današnjem članku prikazat ću u kojim slučajevima se preferira liječenje meniskusa bez operacije, a kada operativno liječenje. Opisat ću od čega se sastoji liječenje meniskusa bez operacije, uključujući i vježbe koje možete raditi kod kuće.

Akutna i degenerativna ozljeda meniskusa

Što je meniskus koljena i kako je građen raspravili smo u prethodnom članku. Kliknite na poveznicu ako se trebate podsjetiti.

Rupture meniskusa u grubo možemo podijeliti na: akutne rupture meniskusa i degenerativne rupture.

Akutna ruptura (ozljeda) meniskusa češće se javlja kod osoba mlađih od 40 godina i često je povezana sa sportskim aktivnostima. Sportovi koji zahtijevaju brze promjene smjera ili rotacije u koljenu kao što su nogomet, rukomet, košarka i skijanje posebno su rizični za nastanak akutnih ozljeda meniska. Sportske ozljede meniskusa često su udružene s oštećenjem prednjeg križnog ligamenta (ACL).

Degenerativno puknuće meniskusa obično se viđa kod osoba starijih od 40 godina. Nastaje zbog promjena u građi meniskusa, pri čemu meniskus postaje manje elastičan, slabiji i manje otporan na mehaničko opterećenje i ozljede. Degenerativne rupture meniskusa vrlo su često povezane s osteoartritisom koljena (degenerativna bolest zgloba).

Nije potrebna velika sila za nastanak puknuća meniskusa kod osoba s degenerativnim promjenama. Nezgodno uvrtanje koljena prilikom ustajanja sa stolice može biti dovoljno za puknuće degeneriranog meniskusa. Međutim, čak polovina ozljeda meniskusa kod starijih nastaje spontano pri čemu ti pacijenti nisu svjesni nikakve ozljede.

Ozljeda meniskusa simptomi

Glavni simptom ozljede meniskusa je bol u koljenu s unutarnje ili vanjske strane koljena, ovisno o tome koji je meniskus ozlijeđen. Kod akutnih ozljeda simptomi se javljaju odmah ili 1-3 dana nakon traumatskog događaja. Kod degenerativnih oštećenja meniskusa simptomi se najčešće javljaju postupno bez jasnog podatka o traumi.

Uz bol često se javlja i oteklina koljena koja se pogoršava opterećenjem koljena. Osobe s oštećenjem meniskusa također mogu imati mehaničke simptome poput preskakanja, škljocanja, blokiranja ili nestabilnosti koljena. Dio oštećenog meniskusa se može odvojiti od ostatka meniska i “zaglaviti se” u zglobu te uzrokovati potpunu blokadu koljena.

Boli li svaka ruptura meniskusa?

Ukratko, NE! Rupture meniskusa se nađu često kao slučajan nalaz na magnetskoj rezonanci koljena. Učestalost rupture meniskusa raste s dobi, bez obzira na simptome. Čak 60% osoba koje na magnetskoj rezonanci imaju rupturu meniskusa nemaju nikakvih tegoba.

Iz navedenog se može zaključiti da ozljeda meniskusa izaziva simptome u manjeg broja pacijenata i da je uglavnom bezbolna.

Liječenje ozljeda meniskusa

Puknuća meniskusa mogu se liječiti ne-operativno ili operativno.

Odabir između ne-operativnog ili operativnog liječenja donosi se s ciljem pronalaska intervencije koja osigurava najbolje dugoročne rezultate uz najmanji mogući rizik od razvoja degenerativnog artritisa koljena.

Liječenje meniskusa bez operacije obično uključuje fizikalnu terapiju, vježbe, nošenje steznika za koljeno, lijekove protiv bolova te primjenu injekcija u koljeno (kortikosteroidi ili hijaluronska kiselina).

Operativno liječenje može uključivati: meniscektomiju (odstranjivanje), popravak ili zamjenu oštećenog meniska. Ovi zahvati mogu se izvesti artroskopski (putem malih otvora na koži) ili otvorenom kirurškom tehnikom. Danas se uglavnom koristi artroskopija koljena dok se otvorena kirurška tehnika vrlo rijetko koristi u liječenju meniskusa.

• Meniscektomija je najčešći oblik kirurškog liječenja ozljeda meniskusa. Uključuje uklanjanje oštećenog dijela meniska i obrezivanje hrskavice.
• Popravak meniskusa uključuje šivanje meniskusa bez odstranjivanja dijela meniskusa.
• Zamjena meniskusa (transplantacija) je najnovija metoda operativnog liječenja. Koristi se kod ruptura koje se ne mogu popraviti ili kada je izgubljena veća količina tkiva meniskusa. Metode zamjene meniska uključuju korištenje (goveđeg) kolagena ili poroznih biorazgradivih poliuretanskih implantata oblikovanih prema potrebama i ugrađenih u koljeno, kao i transplantaciju meniska od ljudskog donora.

Kada je prikladno operativno liječenje, a kada liječenje meniskusa bez operacije?

Na ovu temu se vode brojne polemike međutim, barem što se tiče degenerativne rupture meniskusa, stvari se čine poprilično jasne.

Brojnim je znanstvenim istraživanjima dokazano da je kod degenerativnih ozljeda meniskusa liječenje meniskusa bez operacije jednako uspješno kao i operacija meniskusa.

Dakle, liječenje meniskusa bez operacije se uvijek preporučuje kao prva linija liječena kod svih pacijenata starijih od 40 godina s degenerativnom rupturom meniskusa.

Operacija meniskusa se može razmotriti kod osoba kod kojih se stanje ne popravlja na provedeno konzervativno liječenje.

Akutne rupture meniskusa najčešće se viđaju kod mlađih osobe i većinom su vezane za sportske aktivnosti. Prema dostupnoj literaturi i kod akutnih ruptura se preporučuje sličan pristup kao i kod degenerativnih ruptura osim kada je koljeno blokirano fragmentom puknutog meniskusa. Znači, ako ne postoji blokada koljena, prvo pokušati liječenje meniskusa bez operacije, a u slučaju neuspjeha nakon 2-3 mjeseca fizikalne terapije može se učiniti artroskopija koljena.

Ima li operacija meniskusa štetnih posljedica?

Ukratko, DA! Znanstveno je dokazano da uklanjanje cijelog ili dijela meniskusa dovodi do ubrzanog trošenja hrskavice koljena te do preuranjenog razvoja osteoartritisa koljena. Stoga se kada god je moguće preferira šivanje meniskusa umjesto odstranjivanja. „Spašavanje meniskusa“ je ključ za prevenciju osteoartritisa koljena.

Koliko je uspješno liječenje meniskusa bez operacije

Liječenje meniskusa bez operacije često je uspješno, osobito kod pacijenata s degenerativnim rupturama bez simptoma poput blokade ili nestabilnosti koljena. Poboljšanje nastupi kod većine pacijenata u periodu od 3 mjeseca nakon nastupa boli. Nakon liječenja neki pacijenti će biti u potpunosti bez simptoma dok će se kod drugih bol smanjiti, ali će zaostati određene poteškoće s koljenom. 25% mlađih pacijenata sa sportskom ozljedom meniskusa će na kraju ipak završiti na operaciji meniskusa nakon provedene fizikalne terapije.

Oporavak i uspješnost liječenja ovisi o brojnim faktorima kao što su dob pacijenta, tip rupture, tjelesna težina te postojanje osteoartritisa koljena. Kod pacijenata s većim stupnjem artroze koljena, starijih osoba te kod onih s povećanom tjelesnom težinom oporavak je manje uspješan.

Liječenje meniskusa bez operacije vjerojatno neće poboljšati mehaničke simptome (blokada, zapinjanje..) koji nastaju zbog pomaknutog ili nestabilnog odlomljenog dijela meniskusa. Rupture meniskusa s odvajanjem dijela meniskusa kao što je “bucket handle” ruptura obično uzrokuju blokadu koljena i zahtijevaju uklanjanje dijela meniskusa.

Liječenje meniskusa bez operacije

Liječenje meniskusa bez operacije obično uključuje fizikalnu terapiju, vježbe, nošenje steznika za koljeno, lijekove protiv bolova te primjenu injekcija u koljeno (kortikosteroidi ili hijaluronska kiselina).

Obično se dijeli u 2 faze:

• Akutna faza (3-4 tjedna) – pošteda od opterećenja, smanjenje upale, boli i otekline te održavanje opsega pokreta u koljenu.
• Fizikalna terapija i rehabilitacija (oko 3 mjeseca) – vježbe za jačanje mišića, povećanje opsega pokreta i poboljšanje balansa, a sve s ciljem povratku svakodnevnim aktivnostima.

Cilj liječenja ruptura meniskusa je smanjenje boli, poboljšanje funkcije, povećanje stabilnosti te sprječavanje daljnjih oštećenja koljena. Uvijek težimo postići funkciju kao prije ozljede i osigurati bezbolan pokret.

Akutna faza

Kod akutne boli i oticanja koljena zbog sumnje na puknuće meniskusa, potrebno je nogu poštedjeti od opterećenja, držati na povišenom kod odmora te primjenjivati hladne obloge. Za ublažavanje boli i otekline u akutnoj fazi mogu pomoći analgetici tipa ibuprofena ili ketoprofena. Steznik za koljeno ili ortoza može također ublažiti bol, smanjiti oteklinu i olakšati hodanje.

Akutna faza nakon ozljede meniskusa obično traje oko 3-4 tjedna. U ovoj fazi cilj je:

• smanjiti upalu, bol i oteklinu
• očuvati opseg pokreta
• spriječiti propadanje mišića

Liječenje u akutnoj fazi se može provoditi kod kuće ili u nekoj od ustanova za fizikalnu terapiju. Redovitim provođenjem vježbi sprečava se propadanje mišića natkoljenice i vraća opseg pokreta. Treba nastojati što prije vratiti punu ekstenziju (ispružanje koljena). Uz pravilno liječenje oteklina koljena obično se povuče za 2-4 tjedna. Povratak punog opsega pokreta koljena se očekuje kroz 4 tjedna.

Ispočetka za olakšanje hodanja možete koristiti štaku u suprotnoj ruci i steznik za koljeno. Pokušajte očuvati pravilan obrazac hoda uz rasterećenje koljena štakom.

U sljedećem poglavlju prikazat ću primjere vježbi koje možete raditi u svrhu održavanja opsega pokreta i snaženja mišića natkoljenice.

Vježbe u akutnoj fazi nakon ozljeda meniskusa

Vježba 1: Klizanje petom u ležećem položaju

Početni položaj:

• Lezite na leđa na prostirku ili čvrstu, ravnu površinu.
• Noge su ispružene ravno prema naprijed.
• Ruke mogu biti uz tijelo ili na trbuhu za stabilnost.

Izvođenje:

1. Polako savijajte koljeno i “klizite” petom po podlozi prema stražnjici.
2. Držite petu u kontaktu s podom cijelo vrijeme dok peta “klizi” po podu.
3. Savijte koljeno koliko god možete do granice boli – cilj je povećati opseg pokreta.
4. Zadržite položaj nekoliko sekundi (3–5 sekundi).
5. Polako ispružite nogu natrag u početni položaj.
6. Ponovite vježbu 10–15 puta u 3 serije.

Savjeti:

• Pokret treba biti spor i kontroliran.
• Ne forsirati pokret ako se javlja jača bol (manja bol je dozvoljena i uobičajena).
• Može se koristiti ručnik ili traka ispod stopala za lakše klizanje.

Vježba 2: Pasivna i aktivna ekstenzija koljena

Cilj: Povećanje opsega pokreta u koljenu (ekstenzija) te jačanje kvadricepsa.

Početni položaj:

1. Lezite na leđa na ravnu i udobnu površinu – može biti krevet, kauč ili pod.
2. Podložite smotani ručnik ili jastučić ispod pete, tako da koljeno “lebdi” u zraku.
3. Alternativno, položite petu na rub kreveta, tako da koljeno nema oslonac ispod.

Izvođenje:

1. Opušteno pustite nogu da se ispruži prema dolje pod djelovanjem gravitacije.
2. Pokušajte aktivirati mišiće natkoljenice (kvadriceps) kako biste dodatno potisnuli stražnju stranu koljena prema podlozi.
3. Možete si nježno pomoći rukom gurajući gornji dio koljena prema dolje – vrlo blago i kontrolirano do granice boli.
4. Zadržite položaj 30–60 sekundi, dišite ravnomjerno i opušteno.
5. Ponovite vježbu 3–5 puta, nekoliko puta dnevno.

Savjeti:

• Vježbu radite polako i bez naglih pokreta.
• Može se osjećati blaga nelagoda ili istezanje – ne smijete osjećati jaku bol.
• Idealno ju je raditi 3-5 puta dnevno za što bolje rezultate.

Vježba 3: Izometrično snaženje kvadricepsa

Cilj: Aktivacija i jačanje kvadricepsa bez pokreta u koljenu.

Početni položaj:

1. Lezite na leđa na ravnu podlogu (krevet, strunjača ili pod).
2. Noge su ispružene, opuštene.
3. Ispod koljena možete staviti mali ručnik ili spužvu (nije obavezno, ali može pomoći aktivirati mišić).

Izvođenje:

1. Fokusirajte se na gornji prednji dio bedra — to je vaš kvadriceps.
2. Pokušajte “stisnuti” koljeno prema podlozi, tako da napnete kvadriceps bez stvarnog pomicanja noge.
3. Držite kontrakciju 5 do 10 sekundi — trebate osjetiti čvrstoću u mišiću, ali bez boli.
4. Opustite mišić i napravite kratku pauzu (oko 5 sekundi).
5. Ponovite 10 do 15 puta, 2–3 serije dnevno.

Savjeti:

1. Vizualizirajte kako “gurate” koljeno u podlogu.
2. Ako ne osjećate kontrakciju, stavite ruku na bedro — osjetit ćete kako se mišić aktivira.
3. Ne naprežite druge dijelove tijela — fokus je samo na kvadricepsu.

Vježba 4: Podizanje ispružene noge

Cilj: Jačanje kvadricepsa bez opterećenja na koljenski zglob.

Početni položaj:

1. Lezite na leđa na ravnu i udobnu površinu (npr. strunjača ili krevet).
2. Jedna noga (zdrava) ostaje savijena u koljenu sa stopalom na podlozi.
3. Druga noga (koju vježbate) je potpuno ispružena.

Izvođenje:

1. Aktivirajte kvadriceps (napnite mišić i “zalijepite” koljeno na podlogu).
2. Polako podignite ispruženu nogu ravno prema gore, do visine koljena savijene noge (cca 30–45°).
3. Zadržite položaj 2–3 sekunde.
4. Polako spustite nogu nazad na pod, zadržavajući mišić aktivan sve do kraja.
5. Napravite 10–15 ponavljanja, u 2–3 serije dnevno.

Savjeti:

1. Nemojte savijati koljeno tijekom podizanja.
2. Pokret mora biti spor i kontroliran — izbjegavajte trzaje.
3. Disanje mora biti ravnomjerno (ne zadržavajte dah).
4. Ako vam je vježba prelagana, možete dodati lagano opterećenje (npr. 0.5–1 kg oko gležnja).

Vježba 5: Ekstenzija kukova u položaju na leđima (“most”)

Cilj: ojačati glutealne mišiće (gluteus maximus) i stražnju ložu (hamstrings), kao i stabilizirati donji dio leđa i zdjelicu.

Početni položaj:

1. Lezite na leđa na ravnu i udobnu podlogu (npr. prostirka).
2. Ruke položite uz tijelo s dlanovima prema dolje.
3. Savijte koljena pod kutom od 90 stupnjeva tako da su stopala ravno na podu, u širini kukova.

Izvođenje:

1. Aktivirajte trbušne mišiće i stražnjicu.
2. Polako podižite kukove prema stropu dok tijelo ne formira ravnu liniju od ramena do koljena.
3. Zadržite položaj 3 do 5 sekundi, fokusirajući se na kontrakciju gluteusa i stražnjih loža (hamstrings).
4. Lagano spuštajte kukove natrag prema podu uz kontrolirani pokret.
5. Ponovite vježbu 10–15 puta, 2–3 serije.

Savjeti:

1. Disanje neka bude ravnomjerno – udišite prije podizanja, izdišite tijekom podizanja.
2. Pazite da ne prenaprežete donji dio leđa – pokret treba dolaziti iz kukova, a ne iz leđa.
3. Ako je potrebno, vježbu radite na krevetu ili s jastukom ispod glave za udobnost.

Fizikalna terapija i rehabilitacija

Nakon što je bol u koljenu popustila i oteklina se potpuno ili u većoj mjeri povukla slijedi nastavak liječenja putem rehabilitacije i fizikalne terapije. Ovu fazu oporavka najbolje je provoditi pod stručnim vodstvom fizioterapeuta i nadzorom fizijatra u ustanovama za fizikalnu terapiju. Liječenje meniskusa bez operacije može trajati do 3 mjeseca.

Korištenje analgetika u ovoj fazi najčešće nije potrebno jer su se bol u koljenu, upala i oteklina smanjili. Ortoze i steznike za koljeno možete i dalje koristiti prilikom hoda ili fizičkih aktivnosti ako Vam smanjuju bol i poboljšavaju osjećaj sigurnosti prilikom pokreta.

Fizikalna terapija i rehabilitacija sastoje se od različitih fizikalnih procedura kao što su LASER, ultrazvuk, magnetoterapija itd. te terapijskih vježbi. U ovoj fazi oporavka vježbe su kompleksnije i zahtjevnije nego one u prvih nekoliko tjedana nakon ozljede.

Fizikalna terapija

Elektrostimulacija mišića (kvadriceps) koristi se sprječavanje atrofije (propadanja) mišića u kutnoj fazi te ubrzava vraćanje snage kvadricepsa tijekom rehabilitacije. Terapije poput interferentnih struja ili TENS-a koriste se za ublažavanje boli. Magnetoterapija i LASER mogu se također koristiti za ublažavanja boli, ali i za poticanje cijeljenja tkiva. Novije terapije kao što je TECAR poboljšavaju cijeljenje tkiva i ublažavaju bol.

Rehabilitacija i vježbe

Vježbe koje ste naučili u prethodnoj fazi možete nastaviti i dalje raditi. Postupno se uvode vježbe zatvorenog kinetičkog lanca poput čučnjeva ili “step-upova” te se nastavljaju vježbe jačanja hamstringsa i kvadricepsa uz postupno povećavanje opterećenja.

Stabilnost kukova je ključna za pravilnu biomehaniku donjih udova pa tako i koljena. Stoga se istovremeno fokusiramo i na povećanje snage mišića kukova kako bi se smanjio pritisak na koljeno i poboljšala biomehanika pokreta. Vježbe ravnoteže i propriocepcije poput stajanja na nestabilnim površinama poboljšavaju kontrolu koljena.

Aktivnosti s manjim opterećenjem na koljeno poput plivanja i vožnje biciklom posebno su korisne jer omogućuju istovremeno povećanje pokreta u koljenu i održavanje kondicije bez dodatnog opterećenja zgloba.

Injekcije u koljeno

Kod ozljeda meniskusa najčešće se primjenjuju injekcije kortikosteroida ili hijaluronske kiseline direktno u koljeno.

Kortikosteroidi djeluju protuupalno te smanjuju bol i oteklinu u koljenu međutim ne pomažu u cijeljenju meniskusa. Djelovanje je privremeno, od nekoliko tjedana do 2-3 mjeseca.

Učinkovitost hijaluronske kiseline u liječenju osteoartritisa (artroze) koljena dobro je dokumentirana. Injekcije hijaluronske kiseline mogu ublažiti bol, poboljšati opseg pokreta i usporiti propadanje hrskavice kod pacijenata s artrozom koljena.

Međutim, kakav je učinak kod pacijenata s rupturom meniskusa?

Istraživanje iz 2020. godine talijanskih autora pokazuje da injekcija hijaluronske kiseline u koljeno pospješuje cijeljenje meniskusa i smanjuje potrebu za operacijom meniskusa.

Koliko traje oporavak?

Duljina oporavka može varirati od osobe do osobe, ali općenito govoreći:

• Većina pacijenata može hodati bez boli po ravnom nakon 6-8 tjedana rehabilitacije.

• Povratak mišićne snage na razinu koja je usporediva s neozlijeđenom stranom možemo očekivati unutar 6–10 tjedana.

• Punu funkcionalnu pokretljivost i neometano obavljanje svakodnevnih aktivnosti postižu se unutar 6–12 tjedana od početka liječenja.

Zaključak

Liječenje meniskusa bez operacije se uvijek preporučuje kao prva linija liječena kod svih pacijenata starijih od 40 godina s degenerativnom rupturom meniskusa. Kod mladih osoba sa sportskom ozljedom meniskusa gdje ne postoji blokada koljena, također prvo treba pokušati liječenje meniskusa bez operacije. U slučaju neuspjeha nakon 2-3 mjeseca fizikalne terapije može se učiniti artroskopija koljena.

Konzervativno liječenje meniskusa je prilično uspješno i većina pacijenata osjeti značajno poboljšanje u prvih 3 mjeseca nakon ozljede. Liječenje meniskusa bez operacije obično uključuje fizikalnu terapiju, vježbe, nošenje steznika za koljeno, lijekove protiv bolova te primjenu injekcija u koljeno (kortikosteroidi ili hijaluronska kiselina).

Rehabilitaciju bi trebalo provoditi u trajanju 1.5-3 mjeseca u specijaliziranoj ustanovi pod stručnim vodstvom. Meniskus koljena ima vrlo bitnu ulogu u funkciji koljena, a „spašavanje meniskusa“ je ključ za prevenciju nastanka osteoartritisa koljena.